『欧州不眠症ガイドライン: 不眠症の診断と治療に関する2023年改訂版』日本語訳

この『欧州不眠症ガイドライン: 不眠症の診断と治療に関する2023年改訂版』日本語訳は、原著者の許諾を得て、日本の行動睡眠医学研究に携わる有志が日本語に翻訳したもので、翻訳の質や 正確さの責任は日本語版翻訳チームにあります。なお、原著論文はCC-BY 4.0での公開であり、この日本語訳もCC-BY 4.0に準じます 。

欧州不眠症ガイドラインで、他の身体疾患や精神疾患の有無にかかわらず、初期治療として推奨されている不眠の認知行動療法（CBT-I）については下記記事に詳しく解説しています。ご参照ください。

臨床家のための不眠の認知行動療法マニュアル

引用にあたっては下記の通りお願いします。

原著: Riemann D, Espie CA, Altena E, et al. The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. J Sleep Res. 2023;32(6):e14035. doi:10.1111/jsr.14035. 日本語訳: 古川由己. 監修: 山本隆一郎, 中島俊, 坂田昌嗣. 2025. URL: https://yukifurukawa.jp/european-insomnia-guideline-2023/

なお、日本語訳にあたり、睡眠の専門家以外の方にも分かりやすいよう日本睡眠学会用語集による訳語(http://jssr.jp/oshirase/sleepterms.html)と異なる表現を用いた用語があります。

翻訳にあたって一部ChatGPTを使用しましたが、その内容について翻訳者・監修者ともに確認し適宜修正をしました。翻訳者・監修者の利益相反については下記のとおりです

利益相反

古川：不眠の認知行動療法に関して複数の研究論文あり。不眠症の診断・治療に関して著作あり。睡眠薬に関して製薬会社との利益相反関係なし。

山本：不眠の認知行動療法に関して複数の研究論文あり。不眠症の診断・治療に関して著作あり。睡眠薬に関して製薬会社との利益相反関係なし。

中島：不眠の認知行動療法に関して複数の研究論文あり。不眠症の診断・治療に関して著作あり。睡眠薬に関して製薬会社との利益相反関係なし。睡眠の問題に対するCBT-Iを含む心理社会的介入の研究開発に関して株式会社S’UIMIN、野村不動産株式会社、茨城県つくば市、Amazon.com incと利益相反あり（受託・共同研究、寄附金）。

坂田：不眠の認知行動療法に関して複数の研究論文あり（特定のアプリを用いたランダム化比較試験を含む）。不眠症の診断・治療に関して著作あり。睡眠薬に関して製薬会社との利益相反関係なし。名古屋市教育委員会、子ども青年局、健康福祉局の寄附による寄附講座で雇用されている。

サマリー

2017年以降の不眠症領域の進展により、欧州不眠症ガイドラインの改訂が必要となった。不眠症およびその併存症に対する診断手順に関する推奨は以下の通りである：臨床面接（睡眠歴および医療歴を含む）、睡眠質問票および睡眠日誌の使用（必要に応じて身体診察および追加的な検査を行う）（A）。アクチグラフィは不眠症のルーチン評価には推奨されない（C）が、鑑別診断の目的では有用である場合がある（A）。終夜睡眠ポリグラフ検査は、他の睡眠障害が疑われる場合（例：周期性四肢運動障害、睡眠関連呼吸障害など）、治療抵抗性の不眠症（A）、およびその他の適応（B）において実施すべきである。不眠の認知行動療法は、成人の慢性不眠症（併存症を有する患者を含む）に対する第一選択の治療として推奨され、対面またはデジタルのいずれの形式でもよい（A）。不眠の認知行動療法が十分に効果を示さない場合、薬物療法を提供することができる（A）。ベンゾジアゼピン系薬（A）、ベンゾジアゼピン受容体作動薬（A）、ダリドレキサント（A）、低用量の鎮静性抗うつ薬（B）は、不眠症の短期的治療（4週間以下）に使用できる。これらの薬剤による長期的治療は、利点と不利な点を考慮したうえで一部の症例において開始されることがある（B）。オレキシン受容体拮抗薬は3か月まで、あるいは一部の症例ではそれ以上の期間にわたり使用できる（A）。徐放性melatonin（訳注：2025年時点で日本では未承認）は、55歳以上の患者において最大3か月まで使用できる（B）。抗ヒスタミン薬、抗精神病薬、速放性melatonin（訳注：2025年時点で日本では未承認）、ラメルテオンおよび生薬療法（西洋ハーブ・漢方を含む）は、不眠症治療には推奨されない（A）。光療法および運動療法は、不眠の認知行動療法の補助療法として有用である可能性がある（B）。

1 患者向けサマリー

1.1 不眠症とは？

不眠症は、入眠困難や睡眠維持困難を特徴とする睡眠障害である。両方の問題を抱える人もいれば、早朝覚醒、すなわち希望する時刻よりも早く目が覚めてしまい、その後再び眠れなくなる症状を呈する人もいる。重要なのは、これら夜間の睡眠困難が、日中の著しい問題と結びついており、その人が活動する能力に影響を及ぼすという点である。日中の疲労、抑うつ気分や易刺激性、注意力や集中力の問題が通常みられる。「不眠症」と診断されるためには、これらの困難が少なくとも週に数回、3か月間にわたって持続する必要がある。不眠症は非常に一般的な障害であり、ヨーロッパの成人の最大10％が罹患している。個人にとって大きな苦痛を伴うだけでなく、医療サービスや社会全体に対してもコストを増大させる（例：仕事の生産性低下）。

1.2 不眠症の治療法は？

現在、不眠症を治療する方法は2つある。科学的根拠によれば、第一選択となる、最も効果的な方法は不眠の認知行動療法（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia, CBT-I）である。その名の通り、CBT-Iは不眠の精神的または認知的側面（例：頭が冴えて止まらない状態）と行動的側面に働きかけ、健全な睡眠パターンを再構築する。CBT-Iは、個別または集団療法として対面で実施することも、ウェブベースの介入や治療用アプリによってデジタル療法として提供することもできる。不眠症治療の第二の方法は薬物療法である。利用可能な睡眠薬にはさまざまな種類があるが、身体が慣れたり依存したりすることを避けるため、これらは短期間（4週間以内）だけ使用することが推奨される。場合によっては、利益と不利益を慎重に検討したうえで、薬剤がより長期間投与されることがある。

1.3 このガイドラインを作成したのは誰?

この欧州不眠症ガイドライン2023は、欧州睡眠学会（European Sleep Research Socie ty, ESRS）と欧州不眠症ネットワーク（European Insomnia Network）の研究者と臨床家によって作成された。

1.4 このガイドラインではどの治療法が推奨されている？

すべての不眠症患者には、他の身体疾患や精神疾患の有無にかかわらず、初期治療として不眠の認知行動療法（CBT-I）を提供することが推奨される。CBT-Iは、臨床家またはセラピストによって対面で実施するか、あるいは（望ましくはガイド付きで）科学的に効果が実証されたウェブまたはモバイルの治療プラットフォームを用いてデジタルで提供されうる。このアプローチが十分な効果を示さない場合、薬物療法を開始するか否かについて、患者と主治医が共同で意思決定することが推奨される。耐性は数日から数週間で生じるため、現状のエビデンスでは、薬物療法は原則として最大4週間以内に制限すべきであり、その場合でさえ注意を要する。用量の増加は推奨されず、依存形成を加速させる可能性がある。場合によっては、利益と不利益を慎重に検討したうえで、より長期間の治療が適応となることがある。

2 ガイドラインレポート

このガイドラインは、2017年に発表された欧州不眠症ガイドライン（Riemann, Baglioni, et al., 2017）の改訂版であり、ESRS（訳註：欧州睡眠研究学会 European Sleep Research Society）およびEIN（訳註： 欧州不眠症ネットワークEuropean Insomnia Network）のタスクフォースによって作成された。欧州不眠症ガイドラインはドイツ不眠症ガイドライン（Riemann, Baum, et al., 2017）（訳注：原著では上記引用文献が逆転していると思われたため訳出に当たり修正した）に基づいており、世界睡眠学会によって承認されている（Morin et al., 2021）。ドイツ不眠症ガイドラインの改訂は現在進行中である（Spiegelhalder et al., 2023）。今回の欧州不眠症ガイドラインの初回改訂は、このドイツ不眠症ガイドラインの改訂に触発され、これを参考にしている。

このガイドラインは、国際疾病分類（ICD-10/ICD-11）で定義される慢性不眠症に悩む成人患者を対象としている。対象には、非器質性不眠症/慢性不眠症や身体疾患（かつて「器質性不眠症」と呼ばれた）や精神疾患を伴う不眠症など、すべての不眠症サブタイプが含まれる。本ガイドラインは18歳以上の成人患者を対象としており、小児や思春期の不眠症に関する文献はレビューしていない。

このガイドラインは、関連する国際的な文献の包括的なレビューに基づいており、ヨーロッパ全域の臨床サービス提供に特に重要な意義を持つ。外来・入院のいずれでも、不眠症の診断および治療に携わる医療従事者にとって関心が高い内容である。不眠症の大部分は、プライマリケアにおける一般開業医や睡眠医学の専門医でない臨床家によって対応されている。本ガイドラインは、専門的な知識や施設を利用できない通常の臨床現場で不眠症を治療する医療従事者にも有用である。また、精神医学、臨床心理学・心理療法、心身医学、神経学、産業医学、薬学・薬理学およびその他の医療専門分野の専門家にとっても、不眠症患者を他の身体的・精神的併存疾患の文脈で診る際に役立つ内容である。最後に、本ガイドラインは睡眠医学の訓練を受け、ESRSの会員または資格認定を受けた専門家にとって特に重要である。

改訂版ガイドラインは、最新のエビデンスに基づく知見や実践の進展を反映した臨床的側面を強調している。そのため、2017年版（Riemann, Baglioni, et al., 2017）ですでに記述された情報の詳細な再掲にはあまり重点を置いていない。

2.1 文献検索

2023年の改訂は、2016年6月までのエビデンスを対象とした初版ガイドライン（Riemann, Baglioni, et al., 2017; Riemann, Baum, et al., 2017）の科学的知見および推奨を基盤として作成されている。この方針は、一貫した方法論を適用しつつ、これまでの文献検索を補完・拡充することを目的としている。

不眠症に関する関連研究を特定するため、2016年6月から2022年10月（さらに2023年5月までの更新分を含む）までの期間において、PubmedおよびCochrane Library（www.cochranelibrary.com）データベースを用いて系統的な文献検索（英語論文のみ）を実施した。本改訂では、推奨のグレーディングの基礎として、主にメタアナリシスを抽出した。複数のメタアナリシスが存在する場合は、最新かつ質的に優れたものを優先的に提示した。メタアナリシスの質は、バイアスリスクの低さ、含まれる研究数やサンプルサイズなどの方法論的厳密さにより評価した。メタアナリシスが存在しないトピックについては、系統的レビューや質的に十分なランダム化比較試験が使用された。

文献検索には下記のキーワードが用いられた:

非薬物療法の分野に関しては、 “insomnia”というキーワードを下記のキーワードとの組み合わせで 検索した: “sleep hygiene”, “relaxation”, “mindfulness”, “behavior therapy”, “cognitive therapy”, “cognitive behavioral therapy”, “stimulus control”, “sleep restriction”, “psychotherapy”, “light therapy”, “exercise”, “music”, “non-invasive brain stimulation”.

薬物療法の分野に関しては、 “insomnia”というキーワードを下記のキーワードとの組み合わせで 検索した: “benzodiazepine”, “benzodiazepine receptor agonist”, “sedating antidepressant”, “antipsychotic”, “neuroleptic”, “orexin”, “antihistaminic”, “herbal”, “phytotherapy”, “melatonin”.

さらに、Sleep Medicine Reviews誌を検索し、不眠症の診断と治療に関するメタアナリシスを探した。本ジャーナルの2022年10月までのすべての号を対象とし、さらに「印刷待ち（in press）」の論文も含まれた。

2.2 執筆と合意形成

この改訂版の最初の草案は、ドイツ不眠症ガイドラインの改訂（Spiegelhalder et al., 2023）を部分的かつ適宜参考にしつつ、Dieter RiemanとKai Spiegelhalderによって作成された。次に、関係する全著者にガイドラインの初稿が配布され（2023年4月15日）、4週間（2023年5月15日まで）以内にフィードバックを求めた。フィードバックを受けて修正・改善を反映した第2稿を作成し、2023年7月21日と8月1日に2回のオンライン会議を開催して本バージョンについて議論し、合意形成をした。その後、第3稿を作成し、2023年8月7日までに全著者から最終同意を求めた。最終的に、本ガイドラインはESRSのガイドライン委員会およびESRS理事会によって承認され、Journal of Sleep Research（JSR）への投稿前に正式な承認を受けた。

2.3 エビデンスと推奨の格付け

ガイドラインの推奨を更新するために含まれる研究・メタアナリシスのエビデンスを評価するにあたり、2017年にすでに示された手順（Lorenz et al., 2001; Riemann, Baglioni, et al., 2017; Riemann, Baum, et al., 2017）と類似の手順を踏んだ（表1）。

表 1. 研究の種類、エビデンスヒエラルキーと推奨の格付け

研究の種類	エビデンスレベル	推奨の格付け
RCTの系統的レビューとメタアナリシス	1a	A
1つの質の高いRCT	1b	A
RCTではないが治療介入で強い結果が明確に示された場合（“All or nothing principle”）	1c	B
質の高いコホート研究の系統的レビューとメタアナリシス	2a	B
十分なデザインだが中等度のデータの質の1つのコホート研究/RCT	2b	B
アウトカム研究	2c	B
ケースコントロール研究の1つの系統的レビュー	3a	B
1つのケースコントロール研究	3b	B
ケースシリーズ/コーホートまたは中等度の質のケースコントロール研究	4	C
専門会の意見など	5	D

エビデンスの格付けから推奨の格付けへの変換は、本改訂に関わった全著者間のコンセンサスに基づいて行われた。詳細については、Riemann, Baum, et al.（2017）の補足資料を参照されたい。

2017年版（Riemann, Baum, et al., 2017）では推奨を「強い（strong）」と「弱い（weak）」の2段階で示していたが、本改訂では推奨の強さを4段階に細分化し、A（非常に強い推奨）、B（強い推奨）、C（弱い推奨）、D（非常に弱い推奨）とした。なお、エビデンスレベルは必ずしも推奨の格付けに直接対応するわけではなく（表1参照）、場合によっては合意形成による決定が推奨格付けの最終判断要因となっている。

メタアナリシスで報告された効果量（Cohen’s D）は以下のように評価された：

• 効果量0.2以上0.5未満：小さい効果
• 効果量0.5以上0.8未満：中程度の効果
• 効果量0.8以上：大きい効果

3 不眠症の診断

このガイドラインの2017年版は、不眠症が独立した疾患として理解されるようになったという大きな進展を反映している。このような理解は、DSM-5（米国精神医学会の診断・統計マニュアル；APA, 2013）およびICSD-3（国際睡眠障害分類第3版；AASM, 2014）で支持されている。しかし、ほとんどのヨーロッパ諸国の臨床家は一般的に国際疾病分類（ICD：世界保健機関）に従う必要がある。したがって、最新の改訂版であるICD-11が、2019年に第72回世界保健総会で承認され、2022年1月1日に世界的に施行されたのは注目に値する（WHO, 2022）。以前のICD-10（WHO, 1994）では「非器質性不眠症」と「器質性不眠症」を区別していたが、この区別はエビデンスに基づかないとしてICD-11では廃止され、「慢性不眠症」（コード7A00）という包括的なカテゴリーが採用されている（「一過性不眠症」は「短期不眠症」として分類）。DSM-5、ICSD-3およびICD-11における不眠症障害の診断基準は現在、概ね一致しており、これらは表2および表3に示されている。

表 2.  ICSD-3の慢性不眠障害の診断基準 (AASM, 2014)

A. 以下の症状の１つ以上を患者が訴えるか、親や介護者が観察する 1. 入眠困難 2. 睡眠維持困難 3. 早朝覚醒 4. 適切な時間に就床することを拒む（ぐずる） 5. 親や介護者がいないと眠れない

B. 夜間の睡眠困難に関連した以下の症状の１つ以上を患者が訴えるか、親か介護者が観察する 1. 疲労または倦怠感, 2. 注意力、集中力、記憶力の低下, 3. 社会生活上、家庭生活上、職業生活上の機能障害または学業成績の低下, 4. 気分がすぐれない、いらいら, 5. 日中の眠気, 6. 行動の問題（例：過活動、衝動性、攻撃性）, 7. やる気、気力、自発性の低下, 8. 過失や事故を起こしやすい. 9. 眠ることについて心配し、不満をいだいている

C. 眠る機会（睡眠に割り当てられた十分な時間）や環境（安全性、照度、静寂性、快適性）が適切であるにもかかわらず、上述の睡眠・覚醒に関する症状を訴える

D. 睡眠障害とそれに関連した日中の症状は、少なくとも週3回は生じる

E. 睡眠障害とそれに関連した日中の症状は、少なくとも3ヶ月間認められる

F. 睡眠障害およびそれに伴う日中の症状は、現在の他の睡眠障害、医学的疾患、精神疾患、または薬物・物質使用によるものだけではない。

表3.  ICD-11の慢性不眠症診断基準 (Code 7A00)

(https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/323148092)

慢性不眠症は、入眠または睡眠維持の困難が頻繁かつ持続的に生じ、適切な睡眠環境と機会が確保されているにもかかわらず出現し、全般的な睡眠の不満足感および何らかの形の日中の機能障害を引き起こす状態である。日中の症状としては、疲労感、抑うつ気分または易刺激性、全身倦怠感、認知機能の低下などが典型的に認められる。この睡眠障害および随伴する日中の機能障害は、少なくとも週に数回以上、3か月以上持続する。慢性不眠症の一部の患者では、睡眠・覚醒の困難が数週間持続するエピソードが数年にわたって再発する、よりエピソード的な経過を示すことがある。なお、日中の機能障害を伴わない睡眠関連症状のみを訴える場合、不眠症としては診断されない。他の睡眠-覚醒障害、精神疾患、身体疾患、あるいは物質・薬物の影響による不眠症の場合、臨床的に独立した診断対象となる場合にのみ、慢性不眠症として診断されるべきである。

本改訂では、不眠症の原因論的および/または病態生理学的概念についての言及は行わない。これは本ガイドラインの範囲を大きく超えるためである。関心のある読者は、JSRの不眠症特別号に掲載された最近の研究を参照されたい（Dressle & Riemann, 2023; Espie, 2023; Fernandez & Perlis, 2023; Palagini et al., 2023; Reffi et al., 2023; Riemann et al., 2022; Tang et al., 2023; van Someren, 2021）。

関連する診断手順の概要は表4に示されている。

表 4. 不眠症の診断（併存症の有無にかかわらず）

一般的な問診および診察(A)

・過去および現在の身体疾患、神経疾患、精神疾患

・性格要因、職業・パートナーシップの状況、人間関係の葛藤

・物質使用（薬物、アルコール、カフェイン、ニコチン、違法薬物）

・身体診察（必要に応じて）

・追加的検査（必要に応じて）：血液検査（血球数、甲状腺機能、肝機能、腎機能、C反応性タンパク、ヘモグロビン、フェリチン、ビタミンB12など）；必要に応じて心電図、脳波、CT/MRI、概日リズムマーカー（melatonin、体温など）

・必要に応じて介護者からの聴取も含めること

睡眠歴(A)

・睡眠に関する訴えと日中の機能

・ベッドパートナーや介護者からの情報（いびき、呼吸停止＝無呼吸、睡眠中の周期的四肢運動、夜間の落ち着きのなさ、「異常」行動など）

・勤務時間や概日リズムの要因（シフト勤務・夜勤、位相前進・後退）

・日中の睡眠を含む、睡眠-覚醒パターン（睡眠日誌、睡眠に関する質問票）

アクチグラフィ

・不規則な睡眠-覚醒スケジュールまたは概日リズム睡眠覚醒障害の臨床的疑いがある場合（A）

・睡眠中の周期的四肢運動の臨床的疑いがある場合（A）

・定量的な安静活動量（A）および睡眠パラメーター（C）を評価するため

終夜睡眠ポリグラフ検査

・併存する睡眠障害の臨床的疑いがある場合（A）

・治療抵抗性の不眠症の場合（A）

・主観的な睡眠体験と終夜睡眠ポリグラフ検査（PSG）による客観的な睡眠測定結果に大きな乖離が疑われる場合（B）

3.1 不眠の訴え

DSM-5、ICSD-3およびICD-11による慢性不眠症の診断は、引き続き臨床歴（問診）および患者自身の訴える入眠困難、睡眠維持困難、または早朝覚醒の自己報告のみに基づく。これらの睡眠症状が、睡眠への不満足感や日中の機能障害を伴うかどうかの臨床的評価も必須である。また、十分な睡眠時間が確保され、快適な環境で睡眠が可能な状況であるにもかかわらず症状が出現していることも必要条件である。入眠潜時、睡眠時間、夜間覚醒の頻度に関する定量的基準を満たす必要はなく、不眠障害の診断には必須ではない。週に少なくとも3回、3か月以上不眠の訴えがあり、日中に関連する影響があることが、慢性不眠症の臨床的評価における最小限の基準となる。

3.2 睡眠日誌と質問票

2017年のガイドライン（Riemann, Baglioni, et al., 2017）でも示されているように、不眠症の評価には、少なくとも7〜14日間の睡眠日誌の使用が推奨されている（コンセンサス睡眠日誌参照：Carney et al., 2012）。

不眠症の重症度を評価するための確立されたツールに、不眠重症度質問票（Insomnia Severity Index; ISI）がある（Bastien et al., 2001）。ISIのスコアは0から28までの範囲で、8〜14は軽度の不眠、15〜21は中等度の不眠、22〜28は重度の不眠を示す。著者らは、地域社会における症例判定のカットオフスコアを10とし、8.4ポイントの変化が中程度の改善を示す指標として推奨している（Morin et al., 2011）（訳注：8.4点は中等度改善群の平均変化量であり、閾値としては7点または8点が推奨されている）。ISIには週次のモニタリングなど短縮版が必要な場合に使用できる2項目版もある（Kraepelien et al., 2021）。

DSM-5の不眠障害基準に基づく8項目の睡眠状態指標（Sleep Condition Indicator; SCI）は、ISIの代替手段として用いられている（Espie, Kyle, Hames, et al., 2014）。SCIにも2項目の短縮版があり（Luik et al., 2019）、20万人の成人を対象とした年齢・性別の基準データが存在し（Espie et al., 2018）、信頼性変化指数（Reliable Change Index. 訳注: 測定誤差ではない変化）は7スケールポイントである。

広く用いられているピッツバーグ睡眠質問票（Pittsburgh Sleep Quality Index; PSQI; Buysse et al., 1989）は、不眠症の判断に関連する睡眠症状を広く捉えるのに役立つ。PSQIのスコアは0から21で、5点以上は臨床的に意味のある睡眠障害を示すとされる。ただし、PSQIは不眠障害を直接測定するものではなく、他の睡眠障害に関する症状も幅広く含むことに注意が必要である。

現在では、不眠症の測定のみならず、他の多くの睡眠障害の様々な側面を評価するための多様な質問票が利用可能となっている（関心のある読者はShahid et al., 2012を参照されたい）。しかし、私たちの知る限り、臨床で使用できる睡眠および日中の機能障害を包括的かつ検証済みで評価する単一の質問票はまだ開発されておらず、その開発が緊急に求められている。

3.3 アクチグラフィ

アクチグラフィに関する文献は増え続け、その利用も広がりつつあるものの、不眠症の診断や日常的な臨床評価においてアクチグラフィの必須使用を支持する十分な根拠は限られている。医療レベルのアクチグラフィ機器は、比較的低コストで長期間にわたり「日常生活下での」就床時間や睡眠時間、その変動を評価できるため、概日リズム睡眠・覚醒障害が疑われる場合に特に有用である（Smith et al., 2018）。しかし、2つの系統的レビューによると、多くのアクチグラフィ機器は終夜睡眠ポリグラフ検査（PSG）と比較して、睡眠障害症状の重症度を過小評価し、睡眠時間を過大評価する傾向がある（Kolla et al., 2016；Smith et al., 2018）。Röslerら（2023）は、アクチグラフィが不眠症患者と良好な睡眠者を区別できないと結論付けている。アクチグラフィは主に鑑別診断に役立ち、不規則な就床パターンの特定には有用であるが、PSGのように睡眠段階の有効な推定はできない。

さらに、腕時計型やその他のウェアラブル機器の形で、アクチグラフィや心拍数測定機能を搭載した多数のライフスタイル製品が市販されている。しかし、これらの機器が不眠症の診断において有効性や有用性を持つかどうかについては、現時点では十分に研究も実証もされていない（Kolla et al., 2016）。これらの機器を使用することが、睡眠行動に悪影響を及ぼす可能性があるとの指摘さえある。

3.4 終夜睡眠ポリグラフ検査 (PSG)

PSG（睡眠ポリグラフ検査）は、周期性四肢運動障害（PLMD）や閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）を含む睡眠関連呼吸障害（SRBD; Crönlein et al., 2012）など、他の睡眠障害が臨床的に疑われる場合に適応されることがよく知られている。不眠症はこれらの障害を保護したり取り除いたりするものではないため、不眠症患者においても臨床的な疑いがある場合にはPSGが同様に適応される。しかし、PSGは不眠症そのものの診断に必要でも十分でもない（Dikeos et al., 2023）。不眠症におけるPSG文献のメタアナリシスでは、睡眠に関する訴えのない対照群と比較して、不眠症患者では睡眠効率の有意な低下、総睡眠時間の短縮、夜間覚醒時間の増加、徐波睡眠およびレム睡眠（REM睡眠）の減少が認められた（Baglioni et al., 2014）。しかし、これらの差異は、睡眠日誌や質問票などの主観的評価で予想されるほど大きくはなかった。さらに、同様の所見は他のいくつかの睡眠障害やその他の状態でも認められるため、特異性は不十分である。生理学的データと主観的評価との不一致についてフィードバックすることが治療的に有用である可能性が示唆されているが（Tang & Harvey, 2006）、CBT-I（不眠の認知行動療法）やその他の治療は、そのようなデータがなくても不眠症に対して十分な効果を示す。PSGは、不眠症患者のうち、さまざまな治療介入（CBT-Iおよび/または睡眠薬）に抵抗性を示す患者、疲労や眠気に関連した事故リスクがある患者（例：職業ドライバーなどで睡眠剥奪の程度を評価する目的）、および主観的所見と客観的所見の間に大きな不一致が疑われる患者に対しても実施することを推奨する。Riemannら（2022）は、主観的所見と客観的所見の不一致の潜在的な説明として、不眠症における睡眠の微細構造の変化を挙げている。具体的には、微小覚醒の頻度増加（特にREM睡眠中）や速波成分（シグマ帯域およびベータ帯域）の増加が含まれる。

3.5 医学的評価

表5には、この文脈に関与するとされる幅広い身体疾患、精神疾患、神経疾患および物質が挙げられている（注：おそらくあらゆる種類の身体疾患が不眠症の原因的または寄与的因子として関与しうることに留意）。

表 5. 慢性不眠症に関わる主な医学的併存症または寄与因子

精神疾患	身体疾患	神経疾患	精神作用物質
うつ病	心血管疾患	神経変性疾患	アルコール
双極症	糖尿病	脳血管疾患	ニコチン
不安症	慢性腎臓病	外傷性脳損傷	カフェイン
ボーダーライン人格障害	慢性閉塞性肺疾患（COPD）	多発性硬化症	テトラヒドロカンナビノール/マリファナ
心的外傷後ストレス症（PTSD）	リウマチ	むずむず脚症候群/周期性四肢運動障害	オピオイド
統合失調症	慢性疼痛	致死性家族性不眠症	「デザイナー」ドラッグ
物質使用症	あらゆる種類の悪性疾患		コカイン
	睡眠関連呼吸障害/閉塞性睡眠時無呼吸		アンフェタミン

不眠症患者で併存症が疑われる場合、特定の治療を必要とする身体疾患を除外し、必要に応じて併存症としての不眠症を治療できるよう、十分な身体診察が推奨される。歴史的で現在では時代遅れとなった「不眠症は本質的に（訳註：他疾患に随伴するただの）症状である」という臨床的視点は、慢性不眠症がうつ病や不安障害といった精神疾患の独立したリスク因子であることを示すエビデンスによって強く否定された（Baglioni et al., 2011; Hertenstein et al., 2019）。実際、ほぼあらゆる種類の精神疾患がしばしば不眠症を伴い、または不眠症状の悪化に寄与する可能性がある（表5）。不眠症患者の多くは、別の精神疾患を併存している。精神疾患の存在はスティグマが形成され、自発的には申告されないかもしれない。したがって、不眠症の臨床評価の文脈においては、あらゆる種類の精神疾患について積極的に探索するべきである。

不眠症は、脳卒中、パーキンソン病、てんかん、頭痛/片頭痛、外傷性脳損傷といった神経疾患において非常に高い有病率を示す（Bassetti et al., 2015, 2020）。さらに最近では、不眠症が脳卒中や認知症といった一部の神経疾患の独立した危険因子であることも示されている（Damsgard et al., 2022; Zheng et al., 2019）。

不眠症は、糖尿病（LeBlanc et al., 2018）や心血管疾患/高血圧（Li, Gan, et al., 2021; Li, Li, et al., 2021; Sofi et al., 2014）といった身体疾患においても非常に高い有病率を示す。実際、睡眠障害と健康状態の間には真に双方向的な関係が存在するようであり、不眠症は併存疾患の中で評価され、積極的に治療されるべきである。さらにこれは、不眠症の十分な評価において身体的および精神的評価が不可欠であることを強調している。それに伴い、正常な睡眠は脳および精神の健康にとって重要な予測因子であると認識されている（Bassetti et al., 2015）。

他の睡眠障害、例えば睡眠呼吸障害／閉塞性睡眠時無呼吸症候群（SRBD/OSA）、むずむず脚症候群（RLS）、周期性四肢運動障害（PLMD）について特記する必要がある。最近になって、OSA患者の相当数が不眠症も併発していることが明らかになり、現在ではCOMISA（comorbid insomnia and sleep apnea：不眠症と睡眠時無呼吸の併存）と呼ばれている。最近のメタアナリシスによると、不眠症患者の30～40％がOSAを有し、OSA患者の30～50％が不眠症の診断基準を満たすことが示されている（Zhang, Ren, Zhou, et al., 2019; Sweetman et al., 2021）。これらのデータは、不眠症の診断プロセスにOSAのスクリーニングツール（例：STOP-Bang質問票；Chung et al., 2008）を厳密に組み込むこと、そして逆にSRBDが疑われるすべての患者に対して不眠症のスクリーニングを行うべきであることを示唆している。OSAのスクリーニング質問票が陽性の場合、有効なOSA診断のためには在宅睡眠時無呼吸検査またはPSGが必要である。不眠症は多くのRLS患者にとって重要な症状である。PLMDは非常に高頻度でRLSに随伴し、不眠症状に独立して寄与する可能性がある。PLMD/RLSが不眠症にどの程度寄与しているかを判断するために、国際RLS研究グループ評価尺度（IRLSGR；Abetz et al., 2006）を用いて症状の発現および重症度を評価すべきである。RLSの診断は主に臨床診断であるが、PLMDの診断にはPSGが必要である。

不眠症の訴えとOSA/SRBD、PLMD、RLSとの高い併存率を考えると、診断および鑑別診断のプロセスでは、不眠症と「他の」睡眠障害との間に存在する可能性のある双方向性の関係を明確にすることに最大限の注意を払うべきである。この情報は治療プロセスにも直接反映されるべきであり、多くの場合、不眠症と「他の」睡眠障害は、推奨されるガイドラインや論文（Garcia-Borreguero et al., 2016; Sweetman et al., 2023）に従って同時に治療されることになる。

さらに、多くの物質が不眠症の発症、維持、または悪化に寄与する可能性がある。

アルコール摂取はこの文脈において重要な役割を果たす可能性がある（Perney & Lehert, 2018; Hu et al., 2020; Hertenstein et al., 2019）。しばしば、アルコールは入眠困難や睡眠維持困難を自己管理するための自己投薬として、不適応的に使用される。したがって、アルコール摂取および他の物質については特に注意深く確認すべきである。処方薬の副作用として不眠が生じる可能性がある。非常に多くの物質（コルチコステロイド、β遮断薬、β交感神経刺激薬、抗生物質、抗認知症訳、選択的セロトニン再取り込み阻害薬など）が睡眠に影響を及ぼす。（全体像については Riemann & Nissen, 2012; Schierenbeck et al., 2008 を参照）。

身体疾患や精神疾患、あるいは特定の物質の摂取が原因的または維持的役割を果たしている明らかな症例においても、多くの患者では不眠症に特有の精神生理学的悪循環が形成されている可能性があることを認識することが重要である。これには、眠れない夜への予期不安、夜間の反芻思考、精神生理学的覚醒の増大、就床時間の過剰といった行動変化が含まれる。このような臨床現象についても、併存する不眠症への治療的アプローチの一環として対処する必要がある。

DSM-5、ICSD-3、ICD-11においては、不眠症があらゆる種類の医学的疾患と併存することが認められていることに注意が必要である。かつての「一次性（原発性）不眠症」と「二次性不眠症」の階層的分類は廃止された。これは、医学的疾患が直接的に不眠症状を引き起こし、原疾患の治療によって不眠症状が消失するという仮定に十分な証拠がなかったためである。

まとめると、慢性不眠症の診断および鑑別診断の過程は複雑であり、臨床家の直接的な時間の投入だけでなく、医療検査や異なる医療専門領域間の学際的な協力も必要となる場合がある。不眠症とほぼあらゆる医学的疾患との間には複雑な双方向性の関係が存在するため、この過程は容易ではない。不眠症の併存は例外ではなくむしろ一般的であり、広範な医学的文脈の中で不眠症治療を統合していく必要がある。
言うまでもなく、CBT-I、デジタルCBT-I（dCBT-I）、あるいはあらゆる薬物療法に先立ち、適切な診断および鑑別診断の評価が必ず行われなければならない。

4 不眠症の治療

2016年から2017年頃までの公表された不眠症ガイドラインは、非薬物療法よりも薬物療法を支持する傾向があった。両者は平行線をたどっており、一方では医療専門家が薬物療法を支持し、他方では主に臨床心理士や心理療法士がCBT-Iやその他の心理療法を支持していた。この対立は過去10年で解消されたようであり（Qaseem et al., 2016；Wilson et al., 2019；Edinger, et al., 2021のガイドラインや総説を参照）、本ガイドラインの幅広い執筆陣にもそれが反映されている。

不眠症治療を議論する際に極めて重要な問題は、不眠症患者のうち、どのような人が、また、どの程度の数の人が専門的な医療機関に助けを求めているか、という点である。ドイツのデータ（Marschall, et al., 2017、健康保険データ）によると、不眠症を抱える患者のうち医療機関を受診したことがあるのは多くても30％程度に過ぎない。過去12か月間で見ても、不眠症を理由に医師を受診したと答えた患者はわずか15％であった。この厳しい現状は、本ガイドラインの治療勧告を検討する際に十分に留意されなければならない。不眠症とあらゆる医学的疾患との双方向性の関係を考慮すると、不眠症に関する一般の認知度だけでなく、医療コミュニティ全体への啓発を強化することが強く求められる。

治療選択に関しては、共有意思決定のアプローチを強く推奨する（Bomhof-Roordink et al., 2019）。診断および治療の選択肢は医師が示し、患者とともに十分に話し合うべきである。

4.1 非薬物療法

4.1.1 不眠の認知行動療法（Cognitive-behavioural therapy for insomnia, CBT-I）

CBT-Iは、通常、睡眠衛生を含む心理教育、リラクゼーション療法、睡眠制限療法（SRT）、刺激統制療法（SCT）、およびいくつかの認知療法的戦略を組み合わせた多成分治療として提供される。これらは、認定された医療専門職（主に臨床心理士、心理療法士または医師）によって、個別またはグループ形式で4〜8回の治療セッションにわたり実施される。Baglioni et al. (2022) は、これらの治療法を不眠症治療に携わる医療専門職向けに包括的にまとめたマニュアル/教科書を作成している。本書の第2章では、CBT-Iの「標準プロトコル」が説明されており、各CBT-I成分の科学的根拠、治療の理論的背景および治療指示が詳細に示されている（Espie, 2022a）。Baglioni, Altena, et al. (2020) は、CBT-Iの研修戦略および医療専門職への普及状況をまとめている。ESRSのウェブサイト（www.esrs.eu）には、現在ヨーロッパで提供されている医療専門職向けの教育コースが掲載されている。

複数の介入コンポーネントを組み合わせて介入を提供するアプローチは、不安症うつ病など他の一般的な疾患におけるCBT提供パターンに典型的なものである。しかしながら、不眠症に対しては、漸進的筋弛緩法、刺激統制法、逆説志向法、睡眠制限法など単一成分の治療法に関する初期の有力なエビデンスが集積されており、近年ではそれぞれの成分を個別に評価する動きが再び活発化している。これは、多面的アプローチを「分解」して特定の治療法のエビデンスを創出し、作用機序を理解し、個別化医療の発展に寄与しようとするより広範な潮流と整合している。

心理教育/睡眠衛生

心理教育（Psychoeducation）：これは通常、睡眠の役割と機能、加齢に伴う変化、睡眠・覚醒（概日）リズムの調節メカニズム（例：睡眠調節の二過程モデル；Borbély, 1982）に関する基礎的な情報を含む。重要な点として、心理教育は単独で提供される情報ではなく、通常CBT-Iの要素に統合されている。例えば、二過程モデルは「悪い夜（眠れない夜）」の後に「良い夜（よく眠れる夜）」が続くことが睡眠の恒常性によって説明できることを患者に示す際に用いられ、これが睡眠制限療法および刺激統制療法の理由づけを強化する役割を果たす。

睡眠衛生（Sleep hygiene）：これらの推奨事項は、Hauri（1991）によって初めて提唱され、その後CBT-Iでも強調されている。内容は、寝室環境（例：温度、光や騒音のレベル、寝具の快適さ）や習慣（例：カフェインやアルコールの摂取、規則的な生活リズムの確立、時計を見続けることをやめるなど）に関する助言で、これらは睡眠に影響を与える可能性がある。ただし、睡眠衛生のみでは不眠症の根拠ある治療とはならず、不眠症患者においては睡眠衛生行動が「安全行動」として機能し、眠れないことへの不安感や脅威感を逆に強める場合があることに注意が必要である。

最近、「良い睡眠健康の5原則」が提唱されており、これらは認知行動療法的アプローチの導入として有用であると考えられている（Espie, 2022b）。

リラクゼーション

初期の多くの不眠症研究では、覚醒の鎮静化を促すための何らかのリラクゼーション介入が含まれていた（Baglioni et al., 2022）。これは、行動療法においてリラクゼーションが再条件づけ手段として広く採用されてきたことと一致している。不眠症に関する実証研究では、簡略化された漸進的筋弛緩法、自律訓練法、イメージ療法が最も頻繁に用いられている。現時点では、どの方法が優れているというエビデンスはないが、多様な選択肢が治療の幅を広げている。

睡眠制限療法（Sleep restriction therapy, SRT. 訳注：臥床時間制限療法ともいう)

Spielman et al.（1987）が提唱した不眠症の行動モデルでは、就床時間の延長が不眠の維持に重要な役割を果たすとされている。就床時間の延長（昼寝を含む）は、よく眠れないことに対する補償的な反応としてしばしば起こり、これにより睡眠潜時の延長、睡眠の断片化、睡眠–覚醒リズムの変動の増大が生じる。睡眠制限療法（SRT）は、睡眠機会を制限して睡眠圧を高めることで、断片化した睡眠のまとまりとその規則的発現を促すことを目的としている（Spielman et al., 1987）。睡眠がまとまり（睡眠効率が85％または90％を超えることで評価される）、安定してきたら、就床時間を（多くの場合は週ごとに）延長し、必要な一晩あたりの睡眠を確保し、睡眠の連続性を改善し、日中の機能を最適化できる睡眠機会に到達することを目指す。ただし、SRTの実施方法には初期の就床時間の設定、最短臥床時間（4.5時間、5時間、6時間など）、睡眠時間帯の位置付け、週ごとの調整パラメータに関してバリエーションが存在する（Kyle et al., 2015）。SRTは、睡眠機会の制限、規則化、再条件づけを通じて効果を発揮し、それが認知的・行動的・生理的経路の連鎖反応を引き起こして睡眠と日中の機能を改善すると言われている（Maurer et al., 2018; Spielman et al., 1987）。ランダム化比較試験（RCT）のエビデンスでは、SRTを短期的に導入することにより就寝直前の眠気が増加し、入眠前の覚醒が減少し、睡眠の連続性および睡眠の深さの指標が改善することが示されている（Maurer, Schneider et al., 2022）。

刺激統制療法（Stimulus control therapy, SCT)

刺激統制療法（SCT）の基本的な考え方は、多くの不眠症患者が「ベッドや寝室」と「覚醒（睡眠の代わりに）」との間に学習された連合を形成しているということである。Bootzin（1972）はSCTをオペラント条件づけの枠組み、すなわち、「我々は、睡眠という報酬を得るために床に就くという行動を行う」という理解に基づきSCTを考案した。良好な睡眠者では、ベッドと速やかな入眠との間に一貫して近接した関係が存在するために、道具的学習（オペラント条件づけ）が強化されている。しかし、不眠症においては、この連合が破綻しているため、逆効果となる古典的条件づけ（訳注：ベッド＝覚醒）が生じる。SCTは、7つの主要な指示から構成されており、こうした不適応的な連合を消去し、「ベッド＝睡眠」という連合を患者に再び確立することを目的としている。

認知的技法

不眠症では、認知的覚醒の高まり、睡眠を妨げる考え事の生起、情動の高まり、そして逆効果となる睡眠努力が非常に広く認められる。過去数十年にわたり、これらの問題に対処するために多くの認知技法が開発され検証されてきた。ほとんどの臨床試験および日常診療では、これらの技法はCBT-Iの「認知（C）」成分の中でまとめて実施されることが多い。各介入法の詳細については別箇所で述べられている（Baglioni et al., 2022; Espie, 2022a）。簡潔に述べると、認知的コントロール（就寝前に「その日のことを終わらせる」）、逆説志向（睡眠を努力せず、むしろ起きていようとすること）、イメージトレーニング（注意を引きつけ、反芻思考を制御するための能動的な視覚化練習）、および認知再構成（ソクラテス式問答法や行動実験の枠組みの中で否定的思考に挑戦すること）が含まれる。

エビデンス：併存症のない不眠症に対するCBT-I

CBT-Iのメタアナリシスを表6にまとめた。

表 6. 併存症のない慢性不眠症/不眠障害に対するCBT-Iの効果のメタアナリシス

著者（出版年）	対象集団	研究数/患者数	介入	エンドポイント	エンドポイントに対する効果
Morin et al. (1994)	不眠症	59/2102	CBT-Iと単独の要素	SOL, WASO, NOA, TST	(a) すべての指標に対してCBT-Iはよい効果
					(b) よいフォローアップ結果
Murtagh and Greenwood (1995)	不眠症	66/2007	CBT-Iと単独の要素	SOL, NOA, TST, SQ	(a) すべての指標に対してCBT-Iはよい効果
					(b) よいフォローアップ結果
Pallesen et al. (1998)	不眠症、50歳以上	13/388	CBT-Iと単独の要素	SOL, NOA, WASO, TST	(a) すべての指標に対してCBT-Iはよい効果
					(b) よいフォローアップ結果
Montgomery and Dennis (2004)	原発性不眠症、60歳以上	7/322	CBT-I、光療法と運動	SOL, TST, SE, WASO	(a) CBT-Iは睡眠の持続性に対して良い効果
					(b) 光療法と運動療法はほぼ効果なし
Irwin et al. (2006)	不眠症、55歳以上 vs 若年	23/NA	CBT-Iと単独の要素	SQ, SOL, TST, SE, WASO	高齢患者に中から大の効果
Okajima et al. (2011)	原発性不眠症	14/927	CBT-I	SOL, WASO, EMA, SE, PSG, ACT	(a) すべての指標に対してCBT-Iはよい効果
					(b) よいフォローアップ結果
Miller et al. (2014)	原発性不眠症	4/192	SRT	SOL, WASO, TST, NOA, SE, SQ	睡眠制限療法単独で効果あり
Koffel et al. (2015)	不眠症	8/659	集団CBT-I	SOL, WASO, SE, SQ, TST, 疼痛, 抑うつ	集団CBT-Iは有効
Trauer et al. (2015)	慢性不眠症	20/1162	CBT-I	SOL, WASO, TST, SE	副作用なく臨床的に意義のある効果
Ballesio et al. (2018)	不眠症	47/4317	CBT-I	抑うつ、疲労	抑うつに小さな効果、疲労に効果なし
Chung et al. (2018)	不眠症	15/1194	心理教育/睡眠衛生 vs CBT-I	ISI, SE, TST, SOL, WASO, AKT, PSQI	CBT-Iは心理教育/睡眠衛生よりPSQI, ISI, SE, SOL, WASOに効果的（中〜大の効果量）
Mitchell et al. (2019)	不眠障害	15/1541	CBT-I	PSG, ACT	アクチグラフィに小さな効果, PSG指標に効果なし
Van der Zweerde, van Straten, et al. (2019)	不眠症	30/2835	CBT-I	SE, SOL, ISI 3, 6 and 12 ヶ月後	ISIとSEに小から中の効果量, フォローアップ時点でSEに小さな効果量
Benz et al. (2020)	不眠障害	86/15,578	CBT-I	不眠症による日中の機能障害	抑うつ、不安、疲労、生活の質、日中の機能に対して小から中の効果量
Thakral et al. (2020)	不眠症	16/1964	CBT-I	睡眠に関する非機能的な信念	睡眠に関する非機能的な信念に対して、治療後およびフォローアップ時点で大きな効果
Ballesio et al. (2021)	不眠症	15/1058	CBT-I	反芻	心配に対して小さな効果量, 反芻に対して効果なし
Edinger et al. (2021)	慢性不眠症	89/not indicated	CBT-Iと単独の要素	TST, SE, SOL, WASO, SQ, ISI, PSQI	睡眠指標に対して中から大の効果量。単独の要素ではより小さい効果量
Kwon et al. (2021)	不眠症、60歳以上	28/2391	CBT-I, BT, 鍼灸	PSQI	すべての治療が待機群より有効
Maurer, Schneider, et al. (2021)	不眠症	8/533	SRT	TST, SE, SOL, WASO, ISI	SE, WASO, ISIに大きな効果; SOLに中程度の効果; TSTに効果なし
Xu et al. (2021)	不眠症	31/2449	対面CBT-I	TST, SE, SOL, WASO, NOA, ISI, PSQI, 抑うつ, 不安, 疲労, 身体的・精神的健康	ISI, PSQI, TST, SE, SOL, WASO, NOA, 抑うつと疲労に有意な効果; 不安とメンタルヘンスに有意な効果なし
Yu et al. (2021)	不眠症	14/2263	CBT-I	TST, SE, SOL, 抑うつ, 不安	TST, SE, SOL, 抑うつと不安に有意な効果
Alimoradi et al. (2022)	不眠症	24/1977	CBT-I	生活の質	生活の質に小から中程度の効果
Huang, Li, et al. (2022)	不眠症、60歳以上	14/792	CBT-I	TST, SE, SOL, WASO	TST, SE, SOL, WASOに有意な効果
Jansson-Fröjmark et al. (2022)	不眠症	10/384	逆説志向	TST, SE, SOL, NOA	SOL, NOAに大きな効果; TSTに中程度の効果; SEに効果なし
Kwon et al. (2022)	不眠症	10/496	BT	TST, SE, SOL, WASO	SE, SOL, WASOに治療1–8週後で有意な効果

これまでに、1994年以降、併存疾患のない不眠症/不眠障害に対するCBT-Iの効果に焦点を当てたメタアナリシスが25件発表されている。批判的に指摘すべき点として、多くの初期研究では対照群として待機群が用いられており、これは薬理学的研究で一般的に用いられるプラセボ群ほど強力な比較対象ではないという問題がある。さらに、これらのメタアナリシスは互いに独立しているわけではなく、研究の重複が存在する可能性がある。したがって、これらの点がCBT-Iの効果を過大評価している可能性がある。それでも、小規模サンプルを対象としたいくつかの初期のプラセボ対照研究（Espie et al., 1989; Turner & Ascher, 1979）が存在し、シャム比較群を超えたCBT-Iの肯定的な効果を示唆している。

併存疾患のない不眠症/不眠障害に対するCBT-Iの有効性に関する最新のメタアナリシスでは、不眠症症状の重症度に対して大きな効果が示されている（Edinger et al., 2021による要約を参照）。その後の1年間までのフォローアップ測定では、小から中程度の効果が示されている（van der Zweerde, Bisdounis, et al., 2019）。

エビデンス：CBT-Iの各要素に関する有効性

不眠症の単剤療法に関連して、これまでのデータはCBT-Iの有効成分のうち、SRT（Edinger et al., 2021; Kyle et al., 2023; Maurer, Schneider, et al., 2021）、SCT（Edinger et al., 2021）、リラクゼーション療法（Edinger et al., 2021）、および特定の認知療法としての逆説志向（Jansson-Fröjmark et al., 2022）の有効性を示唆している。心理教育/睡眠衛生単独ではあまり効果がないようである（Chung et al., 2018; Edinger et al., 2021）。これは多くの患者がすでにこれらの推奨事項を認識しているためである可能性が高い（Lacks & Rotert, 1986）。したがって、慢性不眠症の治療において睡眠衛生指導を単独で行うことは推奨されない。不眠症患者を対象としたRCTでは、睡眠衛生がしばしば「プラセボ」条件として用いられている（Bjorvatn et al., 2011）。

CBT-Iの各構成要素の有効性を明らかにすることを目的としたネットワークメタアナリシス（Steinmetz et al., 2022, 2023）では、睡眠制限療法と刺激統制療法がCBT-Iの中で最も有効な構成要素であることが示された。とはいえ、単一の戦略に基づく介入は、動機づけや安全性の問題を十分に考慮したうえで提供されるべきである。特に行動的戦略については、睡眠制限療法や刺激統制療法は患者にとって非常に負担が大きくなり得るため、介入にあたっては、患者がその戦略を体系的かつ規則的に適用する意欲と準備が整っているかどうかを慎重に検討する必要がある。さらに、これらの治療法は介入初期の段階で一時的に日中の眠気や疲労を増加させる可能性があるため、安全性の問題について患者と十分に話し合うべきである。

エビデンス：不眠症状以外に対するCBT-Iの効果

重要なことに、睡眠関連のアウトカムに対する有益な効果に加えて、CBT-Iは関連する潜在的な抑うつ症状、不安、日中の眠気や疲労（Benz et al., 2020）、睡眠に関連する非機能的認知（Thakral et al., 2020）、心配（Ballesio et al., 2021）、生活の質（Alimoradi et al., 2022）にも肯定的な効果をもたらす。

エビデンス：併存症のある不眠症に対するCBT-I

CBT-Iは併存症のある不眠症に対しても有効である（表7）。

表7. 併存症のある慢性不眠症/不眠障害に対するCBT-Iの効果のメタアナリシス

著者（出版年）	対象集団	研究数/患者数	介入	エンドポイント	エンドポイントに対する効果
Belleville et al. (2011)	不安障害併存・もしくは併存なしの不眠症	50/2690	CBT-I	不安症状	不安に対する中程度の効果
Geiger-Brown et al. (2015)	併存症あり不眠症（身体疾患/精神疾患）	23/1379	CBT-I	SOL, WASO, TST, SE, ISI, PSQI	有効; 18ヶ月時点でも効果あり
Wu et al. (2015)	併存症あり不眠症（身体疾患/精神疾患）	37/2189	CBT-I	SOL, WASO, SQ, TST, 寛解, 併存症の症状	有効; 併存症の症状に小さな効果; 精神症状により効果
Ho et al. (2016)	不眠症 + PTSD	11/593	CBT-I	SOL, WASO, SE, TST, PTSD症状	睡眠、PTSD症状に有効
Johnson et al. (2016)	不眠症 + がん	8/752	CBT-I	SE, WASO, ISI, がんの症状	睡眠、がんの症状に有効
Tang et al. (2015)	不眠症 + 疼痛	11/1066	CBT-I	SQ, 疲労, 疼痛	睡眠、併存症症状に有効
Van Straten et al. (2018)	不眠症（併存症あり・なし含む）	87/6303	CBT-I	SE, SOL, ISI	SE, SOL, ISIに中から大の効果量
Feng et al. (2020)	不眠障害 + 抑うつ	17/1756	CBT-I	ISI, PSQI, 抑うつ症状	ISI/PSQIに有意な効果, 抑うつ症状に小さな効果
Zhou et al., (2020)	併存症あり不眠障害（身体疾患/精神疾患）	13/853	CBT-I	SOL, WASO, SQ, ISI	ISI, SQに中等度の効果; SOL, WASOに小さな効果
Curtis et al. (2021)	不眠症 + 耳鳴り	4/470	CBT-I	ISI	ISIに中等度の効果
Ma et al. (2021)	不眠障害+ 乳がん	14/1363	CBT-I	ISI	ISIに中等度の効果
Selvanathan et al. (2021)	不眠症 + 慢性疼痛	12/762	CBT-I	睡眠指標, 疼痛, 抑うつ症状	睡眠小指標に大きな効果, 疼痛と抑うつ症状に小さな効果
Gao, Liu, et al. (2022)	不眠症 + がん	16/1523	CBT-I	SE, SOL, WASO, ISI	ISI, SOL, WASOに小から中程度の効果
Hertenstein et al. (2022)	不眠症 + 精神疾患併存	22/1083	CBT-I	ISI, 併存症の症状	ISIに中から大の効果, 併存症の症状に有意な効果
Squires et al. (2022)	不眠症 + がん	22/1461	CBT-I	ISI, TST, SE, SOL, WASO, SQ, 不安, 抑うつ, 疲労, 生活の質	ISIに中程度の効果, TST, SE, SOL, WASO, SQ, 不安, 抑うつ, 疲労, 生活の質に中から大の効果

2011年以降、不眠症に対するCBT-Iに関して、他の疾患を併存している場合を対象としたメタアナリシスが15件発表されている。

精神疾患の領域では、不眠症がうつ病、心的外傷後ストレス症（PTSD）、アルコール依存症と併存している場合、不眠症の重症度に対して中から大の効果が報告されている（Hertenstein et al., 2022）。一方で、不眠症が双極症（Bisdounis et al., 2022）や精神病性障害（Hertenstein et al., 2022）と併存している場合については、十分なエビデンスはない。不眠症が耳鳴り（Curtis et al., 2021）、慢性疼痛（Selvanathan et al., 2021）、がん（Gao, Liu, et al., 2022; Squires et al., 2022）、睡眠時無呼吸（COMISA; Sweetman et al., 2023）、外傷性脳損傷、脳卒中、パーキンソン病などの神経疾患（Ford et al., 2023; Lebrun et al., 2020）と併存している場合にもCBT-Iは有効であることが示されている。興味深いことに、特に精神疾患の領域では、CBT-Iが睡眠関連の効果をもたらすだけでなく、併存している疾患や状態の症状にも肯定的な効果をもたらすことが示されている（Hertenstein et al., 2022）。

エビデンス：セルフヘルプまたはデジタル形式でのCBT-I

過去10年間で、CBT-Iをセルフヘルプ形式で適用することに関する文献が増加しており、特に書籍・テキストや現在ではデジタルCBT-I (dCBT-I) を用いたものが多い。これまでにこのテーマに関するメタアナリシスが11件発表されている（表8）。Gao, Ge, et al. (2022)によるメタアナリシスでは、さまざまな提供形式が検討され、セラピストによる支援の有無にかかわらず、CBT-Iが個別療法、集団療法、デジタル形式のいずれにおいても有効であると報告された。特に、個別療法、集団療法、そして個別サポート付きのデジタル療法が最も効果的であった（Gao, Ge, et al., 2022）。さらに、最近のHasan et al. (2022)によるメタアナリシスでも、CBT-Iがデジタルで提供される場合には個別サポートが望ましいことが示唆されている。

表 8. セルフヘルプ/デジタルCBT-Iのメタアナリシス

著者（出版年）	対象集団	研究数/患者数	介入	エンドポイント	エンドポイントに対する効果
Van Straten and Cuijpers (2009)	不眠症	10/1000	セルフヘルプCBT-I	SOL, WASO, SE, SQ, TST	小から中
Cheng and Dizon (2012)	不眠症	6/433	dCBT-I	SOL, WASO, SE, SQ, TST	小から中
Ho et al. (2015)	不眠症	20/2411	セルフヘルプ + dCBT-I	SOL, WASO, SE, SQ, TST	セルフCBT-Iは有効であり治療の開始方法として受容される
Ye et al. (2015)	併存症あり不眠症	9/776	dCBT-I	不安, 抑うつ	併存症上に中等度の効果
Zachariae et al. (2016)	不眠症	11/1460	dCBT-I	ISI, SOL, WASO, NOA, TST, SQ	対面に匹敵
Seyffert et al. (2016)	不眠症	15/2392	dCBT-I	ISI, SOL, TST, WASO, NOA, SQ, PSQI	睡眠指標に良い効果、フォローアップでも効果
Soh et al. (2020)	不眠症	33/9364	dCBT-I	ISI, その他の睡眠指標	ISIに小さな効果
Ho et al. (2020)	不眠症＋抑うつ	30/5945	セルフヘルプCBT-I	不眠症状、抑うつ症状	不眠症状に中等度, 抑うつ症状に小さな効果
Gao, Ge, et al. (2022)	不眠症	61/11,571	dCBT-Iを含む様々な提供方法	TST, SE, SOL, WASO, ISI	個人及び集団CBT-Iと支援ありおよびなしの dCBT-I で有意な効果; 最も効果が大きかったのは個人、集団、および支援ありdCBT-I
Hasan et al. (2022)	不眠症	54/11,815	dCBT-I	TST, SE, SOL, WASO	支援ありdCBT-IでTST, SE, SOL, WASOに有意な効果
Forma et al. (2022)	慢性不眠症	20/5659	dCBT-I	SOL, WASO, ISI	ISI, WASOに有意な効果
CBT-I, 不眠の認知行動療法; dCBT-I, デジタル不眠の認知行動療法; ISI, 不眠重症度質問票; NOA, 覚醒回数; PSQI, ピッツバーグ睡眠質問票; SE, 睡眠効率; SOL, 睡眠潜時; SQ, 睡眠の質; TST, 総睡眠時間; WASO, 中途覚醒時間.

興味深いことに、CBT-Iのあらゆる提供形態（対面、デジタルその他の環境）を対象とした最新のネットワークメタアナリシス（Simon, Steinmetz, et al., 2023）では、個別対面CBT-I、集団対面CBT-I、遠隔診療（ビデオ会議、電話）、およびガイド付き書籍療法が不眠症に対して最も強い効果を示した。一方で、ガイド付きおよびガイドなしのデジタルCBT-Iは中程度の効果サイズを示し、ガイド付きのほうがガイドなしよりやや優れていた。スマートフォンアプリで提供されるCBT-Iは対照群と比較して有意な効果を示さなかった。
ヨーロッパでは現在、ウェブおよびモバイルアプリ形式の複数のdCBT-I治療プログラムが利用可能である。表9にこれらのプログラム、そのエビデンスベース、普及状況に関する情報を示す。

表 9. 欧州において少なくとも1つのRCTによるエビデンスがあるdCBTアプリ

言語（国）	商品名	Web address	Computer/app based	Reimbursement by national healthcare	Reference (s)
オランダ語 (オランダ)	i-Cycle	https://slaapregister.nl	Yes/Yes (partly) + assistancea	No	Leerssen et al. (2022)
オランダ語 (オランダ)	Somnio	https://somnio.nl	Yes/Yes + assistancea	Yes	Dekker et al. (2020)
オランダ語 (オランダ)	i-Sleep	https://www.minddistrict.com https://therapieland.nl https://leerslapen.nl	+ assistancea	Yes	Baka et al. (2022); Van der Zweerde, van Straten, et al. (2019); Van der Zweerde et al. (2020); Van Straten et al. (2014)
英語 (UK)	SLEEPIO	https://www.sleepio.com/	Yes/Yes	Yes (Scotland)	More than 30 publications; Selection: Espie et al. (2012, 2019); Espie, Kyle, Miller, et al. (2014); Felder et al. (2020); Freeman et al. (2017)
フランス語 (フランス)	TheraSomnia	https://www.therasomnia.com/	Yes/Yes + assistancea	No	Lopez et al. (2019)
ドイツ語 (オーストリア)	NUKKUAA	www.nukkuaa.com	No/Yes	No	Schabus et al. (2022); Eigl et al. (2022); Hinterberger et al. (2022, 2023)
ドイツ語 (ドイツ)	SOMNIO	https://somn.io/	Yes/Yes	Yes	Lorenz et al. (2019)
ドイツ語 (ドイツ)	HelloBetter Schlafen/HelloBetter sleep	https://hellobetter.de/online-kurse/schlafen/	+ assistancea	Yes	Behrendt et al. (2020); Ebert et al. (2015); Thiart et al. (2015)
ドイツ語 (スイス)	Meinstresscoach/SweetDreams	https://www.meinstresscoach.ch/kurse	No/Yes + assistancea	No	Hürlimann et al. (2023)
スウェーデン語 (スウェーデン)	Internetpsykiatri Sömnproblem—insomni	https://www.internetpsykiatri.se/behandling/somnproblem-insomni/	Yes/No + assistance	Yes	Kaldo et al. (2015); Blom et al. (2016)
スウェーデン語 (スウェーデン)	Livanda Sömnproblem (insomnia)	https://www.livanda.se/kbt-internetterapi-somnproblem.aspx	Yes/No + assistancea	No	Ström et al. (2004)

この情報を得るために、EINの全メンバー（n=250）および本ガイドラインの全著者（n=44）に対し、それぞれの母国で利用可能なデジタルツールに関するアンケートを実施し、前述の表が作成された。表で示されているdCBTアプリは、査読付き学術誌で発表された論文に基づくエビデンスが存在する。Appストアで提供されている睡眠改善を謳う多数のアプリを網羅的に俯瞰したい場合は、Simon, Reimann, et al. (2023) を参照されたい。

表9は、不眠症に対する効果が少なくとも1件の事前登録された公開ランダム化比較試験（RCT）で支持されているdCBT-I治療プログラムをまとめている。表に記載されているように、一部のプログラムは医療専門家の指導を取り入れているが、他は完全自動化されている。指導とは、参加者が重要な課題や進捗についてメールや電話でサポートを受けられることを指す。エビデンスに基づくdCBT-Iプログラムのほぼ半数は現在、各国または地域の保健当局によって保険償還の対象となっており、地域の健康保険の費用で推奨または処方が可能である。イギリス発のSleepio（アメリカでも利用可能）は、プラセボ対照比較試験を含む13件の公開RCTを有し、最も広範に研究されたdCBT-Iアプリケーションである。

表S1（補足資料）には、これまでのところRCTによるエビデンスが不足しているプログラムがまとめられている。一部のプログラムは、対照群のない単一群試験で評価されたものもある。

まとめると、現在、デジタルヘルスアプリによる不眠症治療市場は急速に拡大しており、その中にはすでに十分なデータベースを有し、地域の保健当局によって保険償還されているものもある。RCTに基づくエビデンスがあるアプリ（表9参照）では、オランダ語、英語、フランス語、ドイツ語、スウェーデン語の5つのヨーロッパ言語がカバーされている。この動きは、医療のデジタル化という全体的な潮流を反映しているだけでなく、我々の以前のガイドライン（Riemann, Baglioni, et al., 2017; Riemann, Baum, et al., 2017）でCBT-Iを不眠症の第一選択治療として推奨したことの結果ともいえる。デジタルCBT-Iは、特に完全自動化され24時間365日利用可能な場合、これまでCBT-Iセラピストへのアクセスが困難だった多くの不眠症患者のニーズに応えることが期待される。

いずれにしても、現時点では、この種の療法も厳格な品質管理を経る必要があることを強調しなければならない（例えば、本当にCBT-Iの重要な要素をすべて含んでいるか？）。また、エビデンスに基づいているか、つまり少なくとも一件の質の高いランダム化比較試験（RCT）を経ているかどうかも確認されるべきである。デジタルCBT-I（デジタルセラピューティクス）の規制に関するゴールドスタンダードのエビデンス基準が公表されている（Espie, Torous, & Brennan, 2022; 表10参照）。重要なのは、エビデンスに基づく試験を経ていない広義のCBT-Iに基づく介入（evidence-informed intervention）が、エビデンスベースの介入の代替にはならないということである（Espie, Firth, & Torous, 2022）。

表10. デジタル治療アプリが満たすべきWHAT基準 (from Espie, Torous, & Brennan, 2022)

dCBT 基準	内容
W: WORK（効果がある）	デジタル治療アプリの治療効果は、十分な検出力を持つランダム化比較試験によって支持される必要があり、介入による変化がレベル1エビデンスとして示されなければならない。ランダム化比較試験では、主要および副次的アウトカムが事前登録され、それらのデータは査読を経て公表される必要がある。
H: HELP（助けになる）	デジタル治療アプリは、対照群と比較した統計的に有意な群間差が重要であるが、同時に、臨床的に意味のある差や、標準化された事前登録済みの臨床的に認められた尺度によって評価される目標疾患の寛解エンドポイントを示す必要がある。
A: ACCESSIBLE（入手可能）	デジタル治療アプリは、対象集団にとって信頼性が高く、受け入れやすい患者体験を提供するための高品質な技術を用いなければならない。加えて、現実世界において集団レベルに安全かつ効果的に展開できることを示すエビデンスが必要である。
T: TRUSTED（信用できる）	デジタル治療アプリは、医療機器としてのソフトウェアに関する臨床ガバナンスおよびリスク管理基準、プライバシーおよびデータセキュリティ認証を遵守し、情報保存およびデータ転送に関する国内外の臨床ガイドラインに準拠する必要がある。

また、ヨーロッパ各国の地域保健当局がこの規制機能を引き受けるべきであることを強調する。例えばドイツや英国では、医薬品を規制するのと同じ当局がこの任務を担っている。今後の研究では、デジタルCBT-Iが対面療法と本当に同等であるかどうか、特に併存不眠症の症例において離脱・脱落率の増加がどの程度生じるかを明らかにする必要がある。併存不眠症の症例、特に重度の急性精神障害に併存する不眠症の場合は慎重な対応を要する。さまざまな形式のCBT-Iの提供は、専門的な知見に基づき行われることが重要である。また、有害事象の問題とそれへの対応についても、すべてのCBT-Iプログラムにおいて徹底的に検討する必要がある。最後に、しばしば不正確な睡眠フィードバックを伴うスリープトラッカーは、PSGとの精度比較の公表された検証が得られるまで、一般的に不眠症患者に対して推奨すべきではない。

CBT-Iの副作用と禁忌

心理療法の文献全般に典型的であるが、CBT-Iの有害事象は臨床試験においてほとんど注目されてこなかった（Condon et al., 2021）。しかし、この状況は試験方法論や報告が改善されるにつれて変わりつつある。臨床経験では、SRTが倦怠感や眠気の増加を伴うことが示されており、実際、実施初期数週間において覚醒度が客観的に低下するという証拠が、ランダム化比較試験および非ランダム化比較試験の双方から示されている（Kyle et al., 2014; Maurer et al., 2022; Maurer, Schneider, et al., 2021）。事実、臥床時間の初期制限とそれに伴う眠気は、行動療法の治療効果の中心的要素である可能性がある（Maurer et al., 2020）。大規模試験（n=1711）のdCBT-Iにおいて、Espieら（2019）は、CBT-Iが睡眠衛生と比較して介入に起因する有害事象（極度の眠気、疲労または消耗、注意力や集中力の問題、意欲やエネルギーの低下、頭痛、記憶障害、易刺激性）の報告が多いことを示した。さらにSunnhedら（2020）は、有害事象、特に疲労や眠気が認知療法と比較して行動療法（SRT、SCT）に局在していることを明らかにした。このため、SRTおよび/または刺激統制プロトコルを実施する際には、適応の初期評価や治療中の眠気（および運転への影響）の継続的なレビューを含め、必要に応じた適切な調整を行うなど、注意を払う必要がある。SRTのこれまでで最大規模の試験（n=642）において、Kyleら（2023）は、看護師が実施するSRTが重大な有害事象や、転倒、仕事関連または自動車事故、ヒヤリ・ハットの運転事象、運転中の居眠りといった重要な事前定義された有害事象の発生率を睡眠衛生対照群と比較して増加させるという証拠は得られなかったことを報告している。部分的な睡眠不足を伴う可能性のある刺激統制や睡眠制限などの治療に対する禁忌には、あらゆる種類のてんかんや、睡眠不足によって悪化する可能性のある状態が含まれることに留意すべきである。もちろん、薬物療法と同様に、患者と臨床家はリスクと利益の考慮およびそれに関連する意思決定に一般的に精通している必要がある。

これまでのところ、CBT-Iが乱用・依存、「用量増加」、耐性、または反跳性不眠といった、一部の睡眠薬に関連する問題と結びつけられたことはない。CBT-Iでは深刻または持続的な有害事象が発生する可能性が低いことが、薬物療法に対する大きな利点と考えられている。

CBT-Iと薬物療法の併用

CBT-I（不眠の認知行動療法）と薬物療法の併用が、いずれかの単独での治療よりも臨床的に優れているかという疑問に関しては、以前行われた高品質なオリジナル研究が2件ある。薬剤としてはテマゼパムまたはゾルピデムを用いている（Morin et al., 1999, 2009）。これらの研究では、急性期治療中にCBT-Iと薬物療法の併用で相乗効果が認められたが、急性期治療後はCBT-I単独療法がCBT-Iと薬物療法の併用よりも優れていた。より最近の研究では、行動療法から開始し、その後にゾルピデムを投与する逐次治療が、長期（1年）で最も高い反応率と寛解率を示し、薬物の二次的投与が不眠症治療において有効な戦略となり得ることが示された（Morin et al., 2020）。この高品質の対照研究では、これらの介入で約半数の患者が寛解に至ったことも報告されており、残りの半数に対してCBT-Iや薬物療法に代わるより効果的な治療法を開発する必要性が強調されている。この重要性は、効果量だけでなくCBT-I後の実際の睡眠効率スコアを報告している数少ないメタアナリシスの1つ（Seyffert et al., 2016）によってさらに裏付けられている。すなわち、CBT-Iを受けた患者の半数以上で、睡眠効率が正常化していないのである。

欧州における不眠症ケア: CBT-Iの役割

このセクションの結論として、公開されているエビデンスは、慢性不眠患者に対してCBT-I（不眠の認知行動療法）を第一選択治療として用いるべきであることを示している。この推奨は、不眠が唯一の問題であるか、他の身体疾患に併存しているかどうかにかかわらない。単一の構成要素（特に睡眠制限法と刺激統制法）はそれ自体でも有効である可能性があり、1〜2回のセッションで構成される短期治療もある程度の効果を持つというエビデンスがある（Kwon et al., 2022）。CBT-Iが薬物療法に比べて大きな利点を持つのは、治療効果の持続性である。薬物療法では、治療中止後に症状が再発したり、リバウンドしたりすることが頻繁にあるが、CBT-Iではそのような効果は報告されていない。さらに、エビデンスが示すように、CBT-Iの効果（表6〜8）は時間の経過とともに安定しているようであり（最大10年間のフォローアップが報告されている；Jernelöv et al., 2022）、徐々に弱まる程度である。初期の治療効果を維持するために、ブースターセッションが必要になる場合がある。

しかし、現在ヨーロッパの医療における大きな問題は、これまでのところ、対面のCBT-Iが不眠症に苦しむすべての患者に提供されていないという事実である。この臨床ケアのギャップが、デジタルベースの介入によって埋められるかどうかは今後の課題である。dCBT-I（デジタルCBT-I）アプリケーションの臨床試験から得られているエビデンスは加速度的に増えており、ヨーロッパにおけるガイドラインに基づく不眠症ケアを大きく改善する可能性が高い。

もう一つの重要な課題（これは薬物療法にも当てはまる）は、CBT-Iのすべての適用形態において、離脱率/アドヒアランスがどの程度関与しているのか、そして患者が単なる反応（一定の臨床的利益を示す者）とみなされるのか、それとも寛解（完全に改善し、ISIなどの閾値を満たさない者）とみなされるのか、という点である。これらの課題は、特に完全自動化されたデジタル治療、すなわち人間のガイダンスを伴わない形態において顕著であり、この場合、報告されているドロップアウト率が高い（50％超）ことが知られている。今後のRCTおよび比較メタアナリシスでは、離脱率の差を効果量に補正すること（すなわちintention-to-treat解析）が推奨される。離脱の予測因子を調査した研究はほとんどない。そのため、対面またはdCBT-Iから誰が離脱しやすいのか、そしてそのような患者に最も適した代替治療は何なのかを明らかにすることが不可欠である。

今後の研究では、あらゆる種類の治療法（心理治療および/または薬物療法）の直接比較の課題にも取り組む必要がある。さらに、よく管理されたランダム化比較試験を超えて、治療の受容性、アドヒアランス、離脱、副作用、アウトカムに関する日常診療の現場から得られる実データが求められている。

4.1.2 その他の認知行動的・心理療法介入

前述のとおり、過去数十年間で不眠症の治療の幅は広がっており、これらはしばしば多要素的アプローチとして組み合わせられてきた。最近の文献の拡大には、いわゆる「第3の波」と呼ばれる治療法、すなわちマインドフルネスやアクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）が含まれている（原注：「第1の波」は行動療法、「第2の波」は認知療法）。

マインドフルネスに基づく不眠症治療に関する2つの最新のメタアナリシスでは、明確に肯定的な効果が示されている（Chen, Chang, et al., 2020；Wang, Wang, et al., 2020）。しかし、この分野の研究数は依然として比較的少なく、両メタアナリシスの著者らは長期的効果をより徹底的に調査する必要があると強調している。ACT（アクセプタンス＆コミットメント・セラピー）は、小規模のランダム化比較試験でのみ研究されている。ACTはアクティブなコントロール条件よりも優れていることが示されたが（Zakiei et al., 2021）、CBT-I（不眠の認知行動療法）には劣っていた（El-Rafihi-Ferreira et al., 2022）。さらに、CBT-Iの認知療法の要素をACTに置き換えても有効性は向上しなかった（El Rafihi-Ferreira et al., 2021）。最後に、ACT、SRT（睡眠制限法）、SCT（刺激統制法）を用いたWebベースの治療プラットフォームを検討した研究では、待機群よりも優れていることが示された（Chapoutot et al., 2021）。まとめると、ACTが不眠症に有効である可能性を示すエビデンスは存在するが、より大規模なランダム化比較試験が切実に求められている。

Lamら（2015）による不眠症に対する催眠療法のメタアナリシスでは、いくつかの肯定的な効果が示唆された。しかし、原著研究の方法論的質は低いと判断されており、このアプローチの有益性については現時点では疑問が残る。

集中睡眠再訓練は、PSG（終夜睡眠ポリグラフ検査）モニタリングを必要とする新しい形の行動療法である。Scottら（2023）は、この新しい訓練法に関する有望なエビデンスをまとめているが、現時点ではデータがまだ不十分であり、推奨を行うには至っていない。

まとめると、これらの認知行動的心理療法が不眠症治療として推奨されるまでにはより多くの研究が必要である。

4.1.3 運動、光療法、音楽および非侵襲的脳刺激

不眠症治療における運動の有効性についてはいくつかのエビデンスが存在するが、さらなる高品質の研究が必要である（公表されたメタアナリシス：Amiri et al., 2021；Baglioni, Bostanova, et al., 2020；Banno et al., 2018；Choong et al., 2022；D’Aurea et al., 2022；Li, Li, et al., 2021；Mercier et al., 2017；Rubio-Arias et al., 2017）。あるRCTでは、CBT-I（不眠の認知行動療法）に運動を追加することで初期の有益な効果を維持できることが示されたが、この効果は主としてCBT-Iによるものであった（Dekker et al., 2020）。太極拳は運動の一形態として、最新のメタアナリシスで有効であることが示唆されているが、より高品質な研究が依然として必要であることが強調されている（Han et al., 2022；Li, Chen, et al., 2020）。

不眠症に対する光療法のメタアナリシスでは、睡眠に対して小さな肯定的効果が示された（Van Maanen et al., 2016）。特に、概日リズム睡眠・覚醒障害が不眠症に併存することが多いため、この分野はさらなる検討に値する。Chambeら（2023）も同様の結論に達しており、光療法には可能性があるが、さらなるランダム化比較試験（RCT）が必要であるとしている。あるRCTでは、CBT-Iに光療法を追加することで、CBT-Iによる初期の有益な効果を維持するのに役立つことが示された（Dekker et al., 2020）。

不眠症患者の睡眠に対する音楽の効果に関する最新のメタアナリシスでも、肯定的な効果の可能性が示唆されている（Chen et al., 2021；Feng et al., 2018；Jespersen et al., 2015）。しかし、この分野の原著研究は少なく、利用可能な文献の質についてはこれらのメタアナリシスで批判がなされている。

不眠症の治療法として、いくつかの非侵襲的脳刺激技術が検討されている。特に、反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）、経頭蓋電気刺激（tES）—これには経頭蓋直流刺激および経頭蓋交流刺激が含まれる—、さらに迷走神経刺激や脳冷却がある。複数のランダム化比較試験（RCT）では肯定的な結果が報告されているが、盲検化の欠如や不十分な偽刺激（シャム）対照などの方法論的問題が解釈の妨げとなっている。現時点での不眠症治療に対する非侵襲的脳刺激プロトコルの治療効果は過大評価されている可能性が高く、脳刺激法を不眠症治療の戦略として推奨することはできない（Krone et al., 2023）。

現時点で利用可能なエビデンス、または一部でエビデンスが不足している状況を踏まえると、これらの治療法を不眠症の単独治療として推奨するのは時期尚早であると考えられる。ただし、運動や光療法の要素をCBT-Iに組み合わせることで、さらなる効果が期待できることが示唆されている。

4.2 薬物療法

不眠症のために欧州で使用可能で頻繁に使われる（適応外ふくむ）薬品のサマリーを表11にまとめた。

表11. 欧州で不眠症治療に使われる主な薬品（訳注：適応外含む）

ベンゾジアゼピン系	ジアゼパム、フルニトラゼパム、フルラゼパム、ロルメタゼパム、ニトラゼパム、oxazepam、temazepam、トリアゾラム
非ベンゾジアゼピン系	Zaleplon、ゾルピデム、ゾピクロン、エスゾピクロン
鎮静型抗うつ薬	Agomelatine, アミトリプチリン、deoxepin、ミアンセリン、ミルタザピン、トラゾドン、トリミプラミン
抗精神病薬	Chlorprothixene、レボメプロマジン、melperone、オランザピン、ピパンペロン、prothipendyl、クエチアピン
抗ヒスタミン薬	ジフェンヒドラミン、doxylamine、ヒドロキシジン, プロメタジン
薬草	Hops、kava-kava、melissa、passiflora、valerian、lavender
メラトニン受容体作動薬	fast-release melatonin、ラメルテオン、prolonged-release melatonin
オレキシン受容体拮抗薬	ダリドレキサント（訳注：欧州で承認されているオレキシン受容体拮抗薬はダリドレキサントのみ）

4.2.1 ベンゾジアゼピン系および非ベンゾジアゼピン系薬物

欧州で使えるベンゾジアゼピン系および非ベンゾジアゼピン系薬物が表11にまとめられている。表12はベンゾジアゼピン系および非ベンゾジアゼピン系の有効性に関するメタアナリシスをまとめた。

表 12. ベンゾジアゼピン系・非ベンゾジアゼピン系の不眠症治療の有効性のメタアナリシス

著者 (出版年)	対象者	研究数/患者数	介入	エンドポイント	エンドポイントへの効果
Nowell et al. (1997)	原発性不眠症	22/1894	BZ + ゾルピデム vs プラセボ、短期治療	SOL, NOA, TST, SQ	睡眠の有意な改善
Soldatos et al. (1999)	不眠症	75/1276	短時間作用型ベンゾジアゼピン系 + 非ベンゾジアゼピン系vs プラセボ	SOL, TST, WASO (すべてPSG)	(a) 初期の有効性に関する強いエビデンス
					(b) 耐性およびリバウンド現象の発現リスクの増加；薬剤間の違いあり
Holbrook et al. (2000)	原発性不眠症	45/2672	ベンゾジアゼピン系 + ゾピクロン vs プラセボ、短期治療	SOL, TST, USE	(a) 睡眠の有意な改善 (b) 副作用リスクの増加
Dündar et al. (2004)	不眠症	24/3909	ベンゾジアゼピン系 vs 非ベンゾジアゼピン系、短期治療	SOL, TST, NOA, WASO, SQ, USE	(a) 薬剤間の違いなし
Glass et al. (2005)	不眠症、60歳以上	24/2417	ベンゾジアゼピン系 + 非ベンゾジアゼピン系 vs プラセボ、短期治療	SQ, SOL, TST, NOA, USE	(a) 睡眠の有意な改善
					(b) 副作用リスクの増加
Buscemi et al. (2007)	慢性不眠症	105/5582	ベンゾジアゼピン系 + 非ベンゾジアゼピン系 + 鎮静型抗うつ薬	SOL + セカンダリーアウトカム, USE	ベンゾジアゼピン系と非ベンゾジアゼピン系や有効; プラセボと比較してより多くの副作用
Huedo-Medina et al. (2012)	不眠症	13/4378	非ベンゾジアゼピン系（ゾルピデム、ザレプロン、エスゾピクロン）	SOL + セカンダリーアウトカム	主観的及び客観的SOLに小さいが有意な効果
Winkler et al. (2014)	不眠症	31/3820	ベンゾジアゼピン系、非ベンゾジアゼピン系、鎮静型抗うつ薬、melatonin	PSGと主観的睡眠指標	ベンゾジアゼピン系と非ベンゾジアゼピン系は主観的及び客観的アウトカムに有効; 抗うつ薬はより効果が小さい
Rösner et al. (2018)	不眠障害	14/4732	エスゾピクロン vs プラセボ	TST, SE, SOL, WASO	TST, SE, SOL, WASOに有意な効果。6ヶ月まで継続。
Liang et al. (2019)	原発性不眠症	6/2809	エスゾピクロン vs プラセボ	TST, SOL, WASO, NOA	TST, SOL, WASO, NOAに有意な効果。6ヶ月まで継続。
Xiang et al. (2021)	不眠障害	6/1068	ゾルピデム vs プラセボ（1ヶ月以上の治療）	TST, SOL, WASO, SQ	TST, SOL, SQには有意な効果。WASOには有意な効果なし。

ほとんどのメタアナリシスは、ベンゾジアゼピン系および非ベンゾジアゼピン系が最大4週間の服用で睡眠に対して有効な効果を示すことを明らかにしている。これを超える期間については、Liangら（2019）およびRösnerら（2018）のメタアナリシスが、一部のケースにおいてエスゾピクロンの6か月までの使用に対して有効性を示唆しているが、これは個別に判断されるべきである。

ベンゾジアゼピン系および非ベンゾジアゼピン系の使用に伴う副作用には、耐性および依存の発症、夜間の混乱や転倒（Treves et al., 2018）、記憶障害を含む認知機能への悪影響（Barker et al., 2004；Stranks & Crowe et al., 2014）、特に半減期の長い薬剤による運転能力の低下を伴う持ち越し効果（Rapoport et al., 2009）、そして離脱後の反跳性不眠症が含まれる。睡眠薬による依存の発症については、一部の著者がドイツで最大100万人が影響を受けている可能性を指摘している（Soyka, 2021）。

これらの薬剤の長期使用のリスクを考慮し、かつ他の治療選択肢との比較効果を踏まえると、我々の評価によれば、ベンゾジアゼピン系および非ベンゾジアゼピン系を4週間以上の長期的な不眠症治療に対して一般的に推奨する科学的根拠は支持されない。エスゾピクロンは3か月および6か月の研究、さらには最大12か月の長期データ（Rösner et al., 2018の概説参照）があるものの、その作用機序から他の非ベンゾジアゼピン系と同様に、4週間以上の使用時には注意が必要である。一般的に、ベンゾジアゼピン系または非ベンゾジアゼピン系の長期治療（主に適応外使用）は、毎日投与またはできれば間欠的投与で、一部の症例において開始されることがあるが、その利点と欠点は症例ごとに慎重に議論されるべきである。

4.2.2 低用量鎮静型抗うつ薬

ヨーロッパでよく用いられている鎮静型抗うつ薬は、併存症のある不眠症だけでなく、併存症のない不眠症にも使われており、その一覧は表11に示されている。これらの薬剤はいずれも、併存するうつ病がない場合の不眠症に対する一般的な適応は認められていない。そのため、適応外使用が通常の実態となっている。通常、不眠症に処方される鎮静型抗うつ薬は、うつ病治療に用いられる用量よりも低用量である。鎮静型抗うつ薬の不眠症に関するメタ解析の文献は表13にまとめられている。

表 13. 低用量鎮静型抗うつ薬の不眠症治療の有効性のメタアナリシス

著者 (出版年)	対象者	研究数/患者数	介入	エンドポイント	エンドポイントへの効果
Buscemi et al. (2007)	慢性不眠症	105/873	ベンゾジアゼピン系 + 非ベンゾジアゼピン系 + 鎮静型抗うつ薬	SOL	鎮静型抗うつ薬はベンゾジアゼピン系/非ベンゾジアゼピン系よりも効果が劣る
Winkler et al. (2014)	不眠症	31/3820	ベンゾジアゼピン系 + 非ベンゾジアゼピン系 + 鎮静型抗うつ薬 + melatonin	Subjective and objective sleep parameters	鎮静型抗うつ薬はベンゾジアゼピン系/非ベンゾジアゼピン系よりも効果が劣る
McCleery et al. (2014)	アルツハイマー型認知症に併存した不眠症	5/313	トラゾドン + melatonin + ラメルテオン	SOL, TST, WASO, SE	トラゾドンはTSTとSEを改善する
Yeung et al. (2015)	不眠症	9/1983	低用量doxepin	Subjective and objective sleep parameters	睡眠維持とTSTには小-中程度の効果が認められたが、SOLには認められなかった
Liu et al. (2017)	不眠障害	9/968	三環系抗うつ薬	TST, SE, SOL, WASO (all PSG)	TST, WASOに中程度の効果; SE, SOLにはより小さい効果; プラセボより多くの副作用
Everitt et al. (2018)	不眠症	23/2806	抗うつ薬	TST, SE, SOL (PSG), SQ	三環系抗うつ薬はSQ ・TST・SEに有意な小さい効果あり、SOLにはなし. トラゾドンは様々な指標に小さな効果; 副作用は系統的に調査されず.
Yi et al. (2018)	不眠障害	7/429	トラゾドン	PSG: SE, TST, SOL, WASO, NOA, SQ	NOAとSQに有意な効果; SE, TST, SOL, WASOには効果なし
Zheng et al. (2022)	不眠障害	11/466	トラゾドン	PSG: TST, SOL, WASO, NOA, N1, N2, SWS, REM	TST, SWSの有意な増加; SOL, WASO, NOA, N1の有意な減少; N2, REMには効果なし

Everittら（2018）のメタ解析によると、鎮静型抗うつ薬が不眠症治療に適応されるエビデンスは乏しいことが示唆されている。Doxepin（訳注：2025年時点で日本での承認なし）およびトラゾドンについては、短期（最大4週間）において有意ではあるものの効果は小さいと報告されている。副作用については常に慎重に考慮する必要がある。不眠障害（併存症なし）に対する低用量鎮静型抗うつ薬の長期治療（適応外使用）は、場合によって開始されることがあるが、その利点と欠点については個別に慎重に検討されるべきである。

4.2.3 抗精神病薬

精神疾患の併存がある場合に特に使用されることが多い抗精神病薬は表11に記載されている。薬剤情報で不眠症を適応症として明記している抗精神病薬はmelperone（訳注：2025年時点で日本での承認なし）とピパンペロンである（訳注：欧州において。日本では記載なし）。しかしながら、これらの薬剤については、不眠障害（併存症の有無を問わず）に関するランダム化比較試験は存在しない。したがって、現時点で科学的エビデンスは、併存症のない不眠症の治療に対して、クエチアピンを含む抗精神病薬の短期・長期の使用を推奨していない。

4.2.4 オレキシン受容体拮抗薬

オレキシン受容体拮抗薬（Dual Orexin Receptor Antagonist, DORA）の導入は、不眠症の薬物療法における最近の最も重要な進展と考えられている。この薬剤群の中で、欧州医薬品庁（EMA, 2022, 2023）にこれまでに承認された唯一の薬剤はダリドレキサントであり、成人の不眠症患者で少なくとも3ヶ月以上の治療を対象としており、日中の機能にもかなりの影響を与えることが示されている（https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/quviviq）。この承認は主に、1854人の不眠症患者を対象にプラセボと比較した2つの第III相比較試験に基づいており、これまで欧州で利用可能な薬剤の中で最大規模の臨床試験である。3ヶ月の治療期間中、50mgのダリドレキサント投与により、終夜睡眠ポリグラフ検査（PSG）で定義された睡眠潜時および中途覚醒時間の改善、さらに主観的な総睡眠時間の増加や日中の眠気・疲労の減少が、小から中程度の効果量で示された（Mignot et al., 2022）。ダリドレキサントは客観的（PSGによる）パラメーターの改善を示した一方で、主観的には入眠潜時や睡眠維持の障害の改善は報告されなかった。全体的に副作用は軽度で、頻度はダリドレキサント群とプラセボ群でほぼ同等であり、最も多かった副作用は鼻咽頭炎、頭痛、眠気だった。さらに、804人の患者を対象に最大1年間のオープン延長試験が行われ、この期間中も効果が維持され、翌朝の眠気や中断後の離脱症状、反跳現象は観察されなかった。最も重要なこととして、この長期治療期間中に、既知の安全性上の問題以外に新たな問題は発生しなかった（Kunz et al., 2023）。

これらの興味深いデータは、日常診療における実際の経験を通じて検証される必要がある。執筆時点でダリドレキサントはほとんどの欧州諸国でまだ発売されていないことを考慮すると、慎重な対応が求められる。一般的に、オレキシン受容体拮抗薬は最大3ヶ月までの使用が推奨される。個別の症例では、1年間の研究で報告された利点と欠点を患者と十分に話し合った上で、より長期の使用（最大1年）に延長することが可能である。

4.2.5 抗ヒスタミン薬

欧州で利用可能な抗ヒスタミン薬は表11に示されている。この表には、市販薬（OTC）のジフェンヒドラミンやドキシラミン、医師の処方が必要なヒドロキシジンやプロメタジンなどの薬剤がまとめられている。これらの薬剤の市販薬か処方薬かの扱いは、欧州の国によって異なる場合がある。

抗ヒスタミン薬による不眠症治療のエビデンスは不十分である。あるシステマティックレビューでは、プラセボと比較した高品質のランダム化比較試験が存在せず、これらの薬剤のエビデンスは乏しく、耐性の急速な発現も示唆されていると結論付けている（Vande Griend & Anderson, 2012）。したがって、現時点で科学的エビデンスは、抗ヒスタミン薬を短期的または長期的な不眠症治療に推奨することを支持していない。さらに、抗ヒスタミン薬と死亡率増加との関連を示す最近の報告（Oyekan et al., 2021）があり、さらなる注意が必要である。

4.2.6 Melatonin

Melatoninは、多くのヨーロッパ諸国で自由に入手可能であり、またほとんどのヨーロッパ諸国では医師による処方も可能である。不眠症患者に対しては、melatonin徐放剤という製剤が、55歳以上の患者の不眠症治療に承認されている（EMA, 2007/2010/2023—Circadin, https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/Circadin）。合成メラトニン受容体作動薬であるラメルテオンは、現時点でヨーロッパでは入手できない。不眠症におけるmelatoninのメタ解析文献は表14に示されている。（訳注：日本で処方できるのはラメルテオンのみである。メラトニンのサプリメントも日本では販売されていない）

表14. Melatoninおよびメラトニン受容体作動薬の不眠症治療の有効性のメタアナリシス

著者 (出版年)	対象者	研究数/患者数	介入	エンドポイント	エンドポイントへの効果
Brzezinski et al. (2005)	不眠症を含む多様な集団	17/284	Melatonin 0.3–40 mg vs プラセボ	SOL, TST, SE	SOL ↓; TST ↑; SE ↑
Buscemi et al. (2005)	原発性睡眠障害	14/425	Melatonin 1–5 mg vs プラセボ	SOL, WASO, TST, SE, SQ, USE	SOL ↓; 睡眠相後退に一番の効果
Buscemi et al. (2006)	二次性睡眠障害	15/524	Melatonin 1–10 mg vs プラセボ	SOL, USE	SOLに効果なし, 副作用なし
Braam et al. (2009)	知的障害に伴う睡眠問題	9/183	Melatonin 0.5–9 mg vs プラセボ	SOL, TST, NOA	SOL ↓; TST ↑; NOA ↑
Ferracioli-Oda et al. (2013)	原発性睡眠障害	19/1683	Melatonin 1—ca. 10 mg vs プラセボ	SOL, TST, SQ	睡眠の持続性に中等度の効果
Liu and Wang (2012)	慢性不眠症	8/4055	ラメルテオン 4–32 mg vs プラセボ	SOL, USE	主観的・客観的にSOLに効果/副作用なし
McCleery et al. (2014)	アルツハイマー型認知症併存不眠症	5/313	トラゾドン, Melatonin, ラメルテオン	SOL, TST, WASO, SE	Melatonin/ラメルテオンを支持するエビデンスなし
Kuriyama et al. (2014)	不眠症	13/5812	ラメルテオン	SOL, TST, SQ	SOL ↓; SQ ↑; 臨床的に小さな効果
Winkler et al., (2014)	不眠症	31/3820	ベンゾジアゼピン系、非ベンゾジアゼピン系、鎮静型抗うつ薬Melatonin	PSGと主観的睡眠指標	Melatoninはベンゾジアゼピン系や非ベンゾジアゼピン系より効果が劣る
Zhang et al. (2016)	神経変性疾患を伴う睡眠障害	9/370	Melatonin	PSQI	PSQI とRBDに効果
Auld et al. (2017)	原発性不眠症	5/1145	Melatonin	SOL	SOLに有意な効果
Marupuru et al. (2022)	60歳以上の慢性不眠症	17/2462	Melatonin, ラメルテオン	TST, SE, SOL, SQ	TST (PSG), SOL, SQ (主観的およびPSG)に有意な効果; SEに効果なし

Marupuruら（2022）のメタ解析は、melatonin（melatonin徐放剤を含む）およびラメルテオンに関する研究をまとめている。著者らは、高齢患者および不眠症患者において、短期試験で睡眠関連パラメータに対する小から中等度の効果を報告している。ごく最近の包括的な（ネットワーク）メタ解析のいくつかは、速放性melatonin、melatonin徐放剤およびラメルテオンに関する研究を含んでいるが（De Crescenzo et al., 2022; Hasan et al., 2023; Maruani et al., 2023; Yue et al., 2023）、結果は一貫していない。このエビデンスを踏まえると、速放性melatoninおよびラメルテオンは有効性が乏しいため、不眠症治療には推奨されない（例外：概日リズムの要因が関与している場合）。melatonin徐放剤については、melatonin徐放剤を用いた研究のエビデンスおよびヨーロッパの多くの保健当局が4週間を超える使用を認めているという事実を踏まえると、55歳以上の患者において短期および長期の投与が、利点と欠点を慎重に検討した上で考慮され得る。

Melatoninに関する大きな注意点は、非常に多様な製造元から生産されており、スーパーマーケット、インターネット、ドラッグストアや薬局など、さまざまな経路で購入できることである。これにより、製剤の薬理学的品質に大きなばらつきが生じている可能性が高い。したがって、注意が必要であり、melatoninは必ず認可された薬局、もしくは医師の処方を通じて入手することを推奨する。（訳注：日本では原則入手できない。）

4.2.7 生薬療法（西洋ハーブ・漢方を含む）

表11にはヨーロッパで入手可能な生薬療法（西洋ハーブ・漢方を含む）の成分を示し、表15にはこれまでに発表されたこのテーマに関するすべてのメタアナリシスを示す。

表15. 不眠症治療としての生薬療法（西洋ハーブ・漢方を含む）のメタアナリシス

著者 (出版年)	対象者	研究数/患者数	介入	エンドポイント	エンドポイントへの効果
Bent et al. (2006)	不眠症	16/1093	Valerian versus placebo, short-term treatment	SQ, SOL	(a) 睡眠の質の多少の改善
					(b) 他の睡眠指標に改善なし
					c) 研究の質が低い
Fernández-San-Martín et al. (2010)	不眠症	18/1317	Valerian versus placebo	SQ	定量的指標に効果なし, SQに多少の効果あり
Leach and Page (2015)	不眠症	14/1602	Valerian, chamomile, kava, wuling	SOL, SE, TST, SQ	有意な効果なし
Ni et al. (2015)	不眠症	76/7240	CHM versus placebo versus BZ	PSQI, CGI	プラセボよりも良い効果、ただし研究の質が低い
Khadivzadeh et al. (2018)	不眠症 (閉経前後および閉経後)	12/1257	Phytotherapeutics	主観的指標	研究の質が低い
Hieu et al. (2019)	不眠症	1/34	Chamomilla	ISI	エビデンスなし
Zhang, Liu, et al. (2019)	原発性不眠症	15/1500	CHM	PSQI, AIS, TST, SE, SOL	PSQI, AIS, TST, SE, SOLに有意な効果
Birling et al. (2020)	不眠障害	19/1780	Zaoren Anshen (CHM)	PSQI, USE	Zaoren Anshenにプラセボと比較して有意な効果; 研究の質が低い
Chen, Yi, et al. (2020)	不眠症	13/1175	Zaoren Anshen (CHM)	PSQI, USE	エビデンスなし
Fan et al. (2020)	不眠障害	13/1181	Long Dan Xie Gan Tang (CHM) versus BZ/BZRA/barbiturate	寛解率	Long Dan Xie Gan Tangがベンゾジアゼピン系/非ベンゾジアゼピン系/バルビツール系と比較して良い効果
Li, Xu, et al. (2020)	不眠障害	14/1549	Yangxin Anshen (CHM) versus placebo/BZ/BZRA	PSQI, PSG指標	Yangxin Anshenにプラセボと比較してPSQI, PSG指標に有意な効果; ベンゾジアゼピン系/非ベンゾジアゼピン系と比較して差なし
Shinjyo et al. (2020)	多様な集団	60/6894	Valerian	様々なアウトカム	明らかな効果なし
Wang et al.(2020)	不眠障害	22/2029	Chaihu Longgu Muli (CHM)	PSQI, 臨床的効果, USE	Chaihu LongguでPSQI・臨床的効果に有意な効果; 副作用小さい
Hu et al. (2021)	不眠障害 + 不安	9/681	Xiao Yao San (CHM)	PSQI	Xiao Yao SanでPSQIに有意な効果
Ji et al. (2021)	不眠症	72/7392	CHM	様々な臨床指標	有意な効果,研究の質にバラつきが非常に大きい
Lin et al. (2021)	不眠障害	14/910	Banxia (CHM)	PSQI	Banxiaに有意な効果
Yoon et al. (2021)	不眠症 + がん	14/1020	Phytotherapeutics	PSQI	有意な効果, 研究の質が低い
Huang, Huang, et al. (2022)	不眠症	4/224	Viola odorata	SE, SOL, SQ, ISI, PSQI	SQ, ISI, PSQIに有意な効果; SE, SOLに効果なし
Kim and Lim (2022)	不眠症 脳卒中後	24/1942	Far eastern phytotherapeutics	PSQI	PSQIに有意な効果, 研究の質が低い
Lian et al. (2022)	不眠症	8/611	Saffron	ISI, PSQI	ISI, PSQIに有意な効果
Luan et al. (2022) (訳注：2023年に撤回)	不眠障害	16/1260	Traditional chinese medicine	TST, SE, SOL, NOA, ISI, PSQI	多くの指標に有意な効果, 研究の質が低い
Munirah et al. (2022)	不眠障害	8/431	Crocus Sativus	TST, SQ, ISI	TST, SQ, ISIに有意な効果; 研究の質が低い
Zhou et al. (2022)	不眠障害	19/1850	Wuling	PSQI	PSQIに有意な効果

メタアナリシスでは、valerianがプラセボと比較してわずかに優れている可能性が示唆されている（Leach & Page, 2015; Shinjyo et al., 2020）。しかし、これは原著研究の質が低いと評価されていることに注意が必要である。
また、同様に質の低い原著研究（Ji et al., 2021）から、saffron（Lian et al., 2022; Munirah et al., 2022）、Viola odorata（Huang, Huang, et al., 2022）、および伝統的な中国医学由来のさまざまな漢方薬が、わずかな効果を持つ可能性があるという証拠もある（Birling et al., 2020; Chen et al., 2022; Chen, Yi, et al., 2020; Fan et al., 2020; Li, Xu, et al., 2020; Lin et al., 2021; Wang et al., 2021; Wang, Ju, et al., 2020; Yang et al., 2019; Zhang, Liu, et al., 2019; Zhou et al., 2022）。
原著研究の多くが英語で発表されていないため、伝統的な中国医学の文脈でこれらの研究を評価することは本ガイドラインの著者にとって困難である。多くのメタアナリシスの著者が、含まれる研究の方法論的質を弱いと見なしているとの結論を出していることからも注意が必要である。したがって、生薬療法（西洋ハーブ・漢方を含む）は、不眠症の短期的または長期的な治療のために推奨できない。

4.2.8 長期的な薬物療法

不眠症の薬物療法に関する研究は、主に短期間での治療を対象としてきた。BZ/BZRAや低用量の鎮静性抗うつ薬に関するほとんどの研究は治療期間が4週間未満であり、ダリドレキサントに関する第III相試験は3か月間（最大12か月間の延長あり）であった。臨床的な観点からすると、不眠障害は典型的に持続的であるため、より重要なのは長期間にわたる薬物療法の有効性と安全性を知ることである。ただし、すべての睡眠薬は対症療法であり、これらの薬剤を中止すると不眠症状が再発するのが一般的であることを念頭に置かなければならない。長期的な治療に関しては、現時点ではいかなる薬剤に対しても4週間または12週間（使用する薬剤の種類による）を超える使用について一般的に肯定的な推奨を行えるだけの科学的根拠は不十分である。しかし、場合によっては利点と欠点を慎重に比較検討したうえで、より長期間の治療を開始することがあるのも事実である。ダリドレキサントや徐放性melatoninがこの原則の例外となるかどうかは、今後の長期データ（実臨床での経験も含む）を待たなければならない。したがって、これらの薬剤を少なくとも3か月間使用することは選択肢となり得るが、その際には耐性や依存のリスクを回避するための予防策を講じる必要がある。

4.3 それぞれを比較したメタアナリシス

ドイツのInstitute of Quality and Economy in Health Care System（IQWiG）は、ドイツにおける不眠症の比較治療に関する2つのエビデンスレポートを作成した。両レポートは、関連文献のメタアナリシス的要約を含んでいる。

最初のレポートでは、インターネットまたはモバイルを介したCBT-I（IQWiGレポート—Nr. 1223; IQWiG, 2021b）を調査し、成人の不眠症患者における従来のCBT-Iとの有効性を比較した。このレポートには5つの研究が含まれていた。ISIに関しては、従来のCBT-IがdCBT-Iよりも有意に優れていることが観察された。この効果は治療終了時およびフォローアップ時に測定可能であった。エビデンスの質は中等度と評価された。

2つ目のレポートは「不眠の認知行動療法」（IQWiGレポート—Nr. 1224; IQWiG, 2021a）というタイトルで、成人の不眠症患者におけるCBT-Iとベンゾジアゼピン系および非ベンゾジアゼピン系の有効性を調査した。両治療が導入されてから50年経った今でも、特定できた研究はわずか5件であり、この比較を困難にしている。いくつかのアウトカムではCBT-Iが優れており、他のアウトカムでは薬物療法が優れていた。すべてのアウトカムにおけるエビデンスの質は低いと評価され、有効な結論を導くのが難しかった。とはいえ、不眠症に対するCBT-Iとあらゆる種類の薬物療法を比較したZhangら（2022）のメタ解析では、CBT-Iが薬物療法よりも優れている可能性があると結論づけられた。

最近、Lancetに不眠症に対するすべての薬物療法を相互に比較したメタ解析が発表された（De Crescenzo et al., 2022）。この研究では、不眠症関連のパラメータにおいてエスゾピクロンが最も高い有効性を示した。しかし、この結果はこの薬剤に関連する副作用によって明確に慎重に解釈された。ベンゾジアゼピン系、doxepin、ダリドレキサントなどの他の薬剤については、短期および長期使用における有効性のデータが不足していると著者らは指摘している（De Crescenzo et al., 2022）。さらに、melatoninやその他のOTC薬は、この解析によれば有効であるとはみなされなかった。

4.4 連日使用か頓服か

睡眠薬に関しては、短期（最大4週間）または長期（4週間を超える）にわたって毎日服用されることがほとんど前提とされている。これは、おそらく臨床試験の実施方法に根付いたものであり、薬剤やプラセボを固定期間中、毎日投与することが多いためである。断続的投与と連日投与を比較した研究は少ないが（Perlis et al., 2008）、断続的投与はリバウンド現象の増加を引き起こさないと結論づけられている。しかし、断続的投与が連日投与と同等または優れているかどうかは明らかにではない。

慢性不眠症（持続期間が3か月を超える）は睡眠の質の変動を特徴とするため、断続的な服薬と連日服薬のどちらが望ましいかという問題は非常に重要である。日常の臨床実践においては、睡眠薬が毎日ではなく頓服（必要に応じてas needed）処方・使用されることが多いというエビデンスがある。では「必要に応じて」とはどのように定義されるべきか。すなわち、入眠困難や夜間覚醒を直接経験したときに使用することを意味するのか、それとも翌日に適切な睡眠が必要な重要な課題があるとき、予防的に前夜に服用すべきなのか。この問いは依然として残されている。薬剤の半減期によっては、夜中に使用すると持ち越し症状を避けるために、服用が遅すぎてはならず、夜中の服用は避けるべきである。

これらの非常に重要な問題を踏まえると、今後どのように対応すべきかを明らかにするためには、臨床現場でのルーチンデータがさらに多く必要である。現時点では、我々の推奨はRCTによって得られた知見に基づき、連日使用を前提としている。しかし、日常の臨床実践においては全く異なる扱いがなされている可能性があることを認めるべきである。例えば、ある患者は何年も、あるいは何か月も長期使用者であるが、実際には週に1〜2回しか服用していないかもしれない。学習理論の観点からは、乱用の可能性がある物質の断続的使用に対して強く警鐘が鳴らされており、断続的な正の強化は、ある物質と服薬行動との間に最も強い結びつきを生むことが知られている（Perlis et al., 2008による概説を参照）。

この問題は、急性不眠症を考慮する場合にさらに重要性を増す。不眠症領域ではこのテーマはほとんど無視されてきた（いくつかの例外を除く: Ellis et al., 2012; Ellis, 2019）。我々のガイドラインは慢性不眠症（持続期間が3か月を超える）を対象としており、急性／短期不眠症に対する推奨は行っていない。それでも、医療現場では急性不眠症は多くの医師が日常的に直面する臨床的課題であり、たとえば救急外来や病院への緊急入院、あるいは命に関わる処置や手術を控えた患者における急性の状況が挙げられる。このような状況下では、臨床像および各症例の全体像に応じて、速効性のある薬剤が非常に有用であると考えられる。我々は、このような極端なシナリオに関する特別なガイドラインの策定は重要な課題であり、近い将来に検討されるべきだと考える。

4.5 薬剤の漸減終了

大きな未解決の問題の1つは、患者が併用薬を服用中で、不快な副作用を経験している、または薬を中止するための支援が必要だと感じ、漸減を希望している場合に、CBT-Iを開始すべきかどうかという点である。ベンゾジアゼピン系および非ベンゾジアゼピン系については、良好な成功を示唆する特定の構造化された戦略が提案されている（Gould et al., 2014）。重要な問題は、CBT-Iを開始する前にすべての睡眠薬を漸減すべきか、それとも一定の重複期間を認めるべきかである。睡眠薬中止後の方がCBT-Iの効果が高いというエビデンスがある（Morin et al., 1994）が、臨床現場ではそれが実現困難な場合もある。この重要な領域で実現可能な解決策を見出すために、不眠症分野の専門家が依存症医学の専門家とより緊密に協力することが提案される。もう1つの重要な考慮すべき点は、患者が睡眠薬の中止に前向きであり、明確に支援を求めている場合に、どのように漸減を行うかである。離脱中に不眠症状が極端に再発し、それが医学的併存疾患に悪影響を及ぼすことが予想される場合、薬物中止に反対することも考えられる。例えば、急性精神病や躁病の症例ではそのような判断が必要になることがある。

5 不眠症治療と今後の研究に関する総括

本ガイドラインは、過去6年間に蓄積された最新の科学的エビデンスを集約し、慢性不眠症の管理の改善を目指している。診断に関する推奨事項は表4にまとめられ、治療に関する推奨事項は表16および図1に示されている。

表 16. 成人の慢性不眠症治療に関する推奨

治療に関する考慮事項

・不眠症は症状が現れた場合は積極的に治療すべきである (A)

・併存疾患がある場合は、不眠症と併存疾患のどちらを先に治療するか、あるいは同時に治療するかは臨床判断に委ねられる (A)

CBT-I（不眠の認知行動療法）

・成人の不眠症に対しては、併存疾患の有無にかかわらずCBT-Iを第一選択の治療とすべきである (A)

・CBT-Iは対面またはデジタルのいずれの方法でも提供可能である (A)

・睡眠制限法と刺激統制法がCBT-Iの最も効果的な構成要素である (B)

薬物療法

・CBT-Iが効果不十分な場合に薬物療法を提案してよい (A)

・ベンゾジアゼピン系および非ベンゾジアゼピン系は短期（4週間以内）の不眠症治療に使用可能である (A)

・一部の症例では、BZまたはBZRAによる長期治療（適応外使用. 訳注：欧州においては適応外）が、毎日またはできれば間欠的に開始されることがあり、その利点と欠点は個別に検討されるべきである (B)

・低用量の鎮静型抗うつ薬は短期不眠症治療（適応外使用）に考慮されうるが、禁忌を十分に考慮する必要がある (B)

・併存疾患のない不眠症に対し、低用量鎮静型抗うつ薬による長期治療（適応外使用）が一部の症例で開始されることがあり、利点と欠点は個別に検討されるべきである (B)

・オレキシン受容体拮抗薬は不眠症治療に3ヶ月まで使用可能である (A)

・一部の症例でオレキシン受容体拮抗薬による長期治療が開始されることがあり、その利点と欠点は個別に検討されるべきである (A)

・エビデンス不足およびリスクを考慮し、抗ヒスタミン薬は不眠症治療に推奨されない (A)

・エビデンス不足および副作用を考慮し、抗精神病薬は不眠症治療に推奨されない (A)

・Melatonin（速放性、OTCまたは処方薬）は、概日リズム障害が関与しない場合、不眠症治療に一般的に効果がない (A)

・Melatonin徐放剤による不眠症の長期治療（3ヶ月まで）は、一部の症例（55歳以上の患者）で有効な場合がある (B)

その他の治療法

・生薬療法（西洋ハーブ・漢方を含む）は、エビデンス不足のため不眠症治療には推奨されない (A). 光療法および運動療法は、CBT-Iの補助療法として有用である可能性がある CBT-I (B)

ガイドラインは、エビデンスに基づく医療と臨床現場の現実という、通常は大きな隔たりがある両者を調整しようとする試みである。本ガイドラインでは、その役割として、最も質の高いエビデンスである既存のメタアナリシスを収集・分析することを目指した。一方で、本ガイドライン全体を通じて示されているように、多くの臨床家がこの領域を人工的であり、臨床現実に根ざしていないと考えていることも認識している。しかしながら、ランダム化比較試験（RCT）単体であれ、メタアナリシスでまとめられたものであれ、それらは何が効果的で何が効果的でないかを見極める最も強力な手段である。個々の臨床知識や直感も重要であるが、いわゆる「権威主義的医療（eminence-based medicine）」は、理由があって排除されているのである。

不眠症の診断および治療に関する新たなデータは得られているものの、なおさら集中的な研究が必要とされる領域がいくつか存在している。

比較メタアナリシスに関する章（第3節）では、不眠症のさまざまな治療法を直接比較した研究が非常に少ないことが明確に示されている。現在ではガイドライン上でCBT-Iが普遍的に推奨されているが、CBT-Iと薬物療法を直接比較する研究があると有益である。また、薬物療法同士を高品質なランダム化比較試験で比較した例はほとんどない。そのため、新規薬剤が既存治療に対して劣るのか、同等なのか、あるいは優れているのかを判断することは非常に困難である。

長期の薬物療法に関する章（第2.8節）は、不眠症の薬物治療における長期的な治療研究の明確な必要性を強調している。このエビデンス不足により、不眠症の長期治療における薬物療法の検討には依然として慎重な姿勢が求められている。こうした状況下で、特にCBT-Iが効果を示さなかった患者に対しては、徐放型melatoninおよびオレキシン受容体拮抗薬に一定の可能性があると考えられる。

不眠症の治療法を評価する際に重要な課題の一つはプラセボ効果の問題である。プラセボは主観的な不眠症状に対しては小さな効果を示し、睡眠の総合的質に関しては中程度の効果を示すことが報告されている（Yeung et al., 2018）。したがって、不眠症における治療効果を正しく評価するためには、適切なプラセボの使用が非常に重要な方法論的前提となる。現時点では、CBT-Iに関する適切なプラセボ対照試験は不足しており、多くの研究では待機群または通常治療対照が用いられている。そのような現状であるが、Van Stratenら（2018）は待機群対照のCBT-I研究とプラセボ対照のCBT-I研究を比較し、効果が同程度であると結論づけている。また、Sleepio（利用可能なデジタルCBT-Iプラットフォームの一つ）がプラセボよりも優れていることも示されている（Espie et al., 2012）。今後の非薬物療法に関する不眠症の臨床研究では、有効なプラセボ条件の構築が可能であるという点により一層の注意を払うべきである。加えて、CBT-Iが終夜睡眠ポリグラフ検査（PSG）で客観的に測定された睡眠パラメーターに与える影響は未だ十分に研究されていない（Mitchell et al., 2019）。

もうひとつ重要な課題は、CBT-Iおよび薬物療法の臨床試験における寛解（remission）と反応/非反応（response/non-response）の問題である。Morinら（2020）の研究では、心理療法とゾルピデムを比較した試験において、臨床的に有意な反応が心理療法群の45％（寛解は約40％弱）、ゾルピデム群の49％（寛解は約30％弱）で認められた。CBT-Iや薬物療法の多くの研究では、通常、介入前後の結果変数の比較と効果量が報告されているに過ぎない。今後の研究では、反応率と寛解率の違いにより細かく注目し、Morinら（2020）のような逐次的デザインを用いた研究で示されたように、より高い寛解率を達成するための戦略を提示する必要がある。

単一成分からなるCBT-I介入の試験が増加していることは歓迎すべき動向である（Kyle et al., 2023）。これは、介入の作用機序の評価およびそれぞれの独自の有効性を明らかにするうえで重要である。CBT-Iが多数の認知行動療法の選択肢を組み合わせたものであり、それぞれが独自のエビデンス基盤を持つ可能性があるという認識は大きな期待をもたらす。行動療法および認知療法の異なる側面や順序の違い、さらにはそれらの比較効果に関するさらなる研究が必要と考えられる。

薬物療法と心理療法を組み合わせた治療法の研究に強い重点が置かれるべきである。患者がCBT-I開始前に薬物を減薬すべきか否か、その場合にCBT-Iの効果はより高まるのか、また、薬物療法とCBT-Iの併用が一部の患者においてより効果的である可能性があるのかどうか、これらの点についての知見が求められている。

睡眠薬に依存している患者で、断薬を希望する場合にはどのように支援できるかが重要である。減薬のための具体的なスキームを開発し、それをCBT-Iの治療戦略と統合していく必要がある。

現在、十分な科学的根拠が乏しいために確立されていない追加の治療選択肢として、大麻成分（カンナビノイド）（Bhagavan et al., 2020）や経頭蓋電気刺激（tES）や経頭蓋磁気刺激（TMS）（Krone et al., 2023）などがあり、これらについて今後の研究で考慮していく必要がある。

不眠症と併存する身体疾患の治療は依然として研究が不足している分野である。例えば「不眠症と睡眠時無呼吸症候群の併存症」（COMISA）に注意が必要である。いくつかの初期段階の証拠は、睡眠時無呼吸症候群の治療に加えてCBT-Iを行うことを支持しているが、さらなる臨床試験が望まれる。

今後の研究課題として、不眠症管理のあらゆる方法を日常臨床に実際に実装することが求められる。現在の知見は主に質の高いRCT（ランダム化比較試験）に基づいているが、高品質なRCTの内容は臨床現場の日常的な状況とは大きく乖離していることが知られている。したがって、診断手順の受容・実施状況、治療の受け入れ度、遵守率、脱落率、副作用および治療効果に関する、日常臨床からのデータが必要である。例えば、急性精神科治療を受ける不眠患者に対するCBT-Iの実践的な適応が現在開発されており、大きな期待が寄せられている（Schneider et al., 2020）。

6 ガイドラインの推奨と臨床アルゴリズム

成人のあらゆる年齢層における慢性不眠およびその併存症の診断管理に関する推奨は、表4にまとめられている。不眠症治療に関する推奨は表16に示されている。
診断および治療のプロセスをまとめた臨床アルゴリズムは図1に示されている。

AUTHOR CONTRIBUTIONS

Dieter Riemann: Conceptualization; methodology; data curation; supervision; project administration; writing – original draft; writing – review and editing; validation; formal analysis; visualization; resources. Colin A. Espie: Conceptualization; methodology; writing – original draft; writing – review and editing; project administration. Ellemarije Altena: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Erna Sif Arnardottir: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing; project administration. Chiara Baglioni: Conceptualization; methodology; writing – original draft; writing – review and editing. Claudio L. A. Bassetti: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Celyne Bastien: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Natalija Berzina: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Bjørn Bjorvatn: Conceptualization; methodology; writing – original draft; writing – review and editing. Dimitris Dikeos: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Leja Dolenc Groselj: Conceptualization; writing – original draft. Jason G. Ellis: Conceptualization; methodology; writing – original draft; writing – review and editing. Diego Garcia-Borreguero: Conceptualization; methodology; writing – original draft; writing – review and editing. Pierre Geoffroy A: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Michaela Gjerstad: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Marta Gonçalves: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Elisabeth Hertenstein: Conceptualization; methodology; writing – original draft; writing – review and editing. Kerstin Hoedlmoser: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Tuuliki Hion: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Brigitte Holzinger: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Karolina Janku: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Markus Jansson-Fröjmark: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Heli Järnefelt: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Susanna Jernelöv: Conceptualization; methodology; writing – original draft; writing – review and editing. Poul Jørgen Jennum: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Samson Khachatryan: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Lukas Krone: Conceptualization; methodology; writing – original draft; writing – review and editing. Simon D. Kyle: Conceptualization; methodology; writing – original draft; writing – review and editing. Jaap Lancee: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Damien Leger: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Adrian Lupusor: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Daniel Ruivo Marques: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Christoph Nissen: Conceptualization; methodology; supervision; writing – original draft; writing – review and editing. Laura Palagini: Conceptualization; supervision; writing – original draft; writing – review and editing. Tiina Paunio: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Lampros Perogamvros: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Dirk Pevernagie: Conceptualization; methodology; writing – original draft; writing – review and editing. Manuel Schabus: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Tamar Shochat: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Andras Szentkiralyi: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Eus Van Someren: Conceptualization; methodology; supervision; writing – original draft; writing – review and editing. Annemieke van Straten: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Adam Wichniak: Conceptualization; writing – original draft; writing – review and editing. Kai Spiegelhalder: Conceptualization; methodology; data curation; supervision; formal analysis; writing – original draft; writing – review and editing; project administration.

ACKNOWLEDGEMENTS

This guideline was supported and endorsed by the European Sleep Research Society (ESRS) and by the European Insomnia Network. We would like to thank especially the board of the ESRS in its present composition for having the confidence to trust us in delegating us to write this guideline. The ESRS generously provided € 1000 for financing English proof reading prior to JSR submission. Beyond, no financial support was available. Open Access funding enabled and organized by Projekt DEAL.

CONFLICT OF INTEREST STATEMENT

All conflict of interests forms are available as supplemental material.

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